更新后的脑卒中指南支持对特定的患者使用支架拔出器
“2013年美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）急性卒中指南”的一次定向更新先于在《卒中》（Stroke）杂志刊登而在线发布，此次更新的核心是推荐在特定情景下，积极考虑使用静脉纤溶治疗缺血性脑卒中。
实用讯息 最近的一些随机试验表明，使用支架拔出器有益处，“这让整个急性脑卒中治疗领域回到了根基问题上，整个脑卒中界都在盼望新指南的出台。”Tudor Jovin医生说。
|
一个专家小组分析了自2013年以来发布的8项血管内治疗随机临床试验及其他相关数据，专门寻找对修改当前指南提供支持的“关键新证据”。他们强调，对于合适的病人快速给予tPA“仍然是急性缺血性脑卒中早期治疗的主流方法。”
“我们过去8个月从6项新试验中了解到，如果在给予tPA后血块持续阻塞1条大血管，有些人将受益于采用支架拔出器装置的额外治疗。”首席作者、北卡罗来纳州大学医院（北卡罗来纳州教堂山）的医学博士William J. Powers在一份新闻稿中说。
根据新的建议（指定I类、证据等级A），在满足以下所有条件的情况下，应当使用支架拔出器：
- 卒中前修改Rankin量表评分为0-1
- 罪犯阻塞位于颈内动脉或中脑动脉近端
- 患者至少18岁
- NIH卒中量表评分至少为6
- 脑卒中一侧大部分脑组织没有永久受损
- 可以在症状发作后6个小时内开始治疗
指南强调，施行血管内治疗的“卒中治疗中心应当经验丰富，能够快速进行脑血管造影，且有合格的神经介入治疗师。”此外，他们列出了一系列的情景，在其中使用支架拔出器“可能是合理的”，这意味着由于随机证据稀少或没有，益处是不确定的。
快速轨道选择是合理的
在接受TCTMD电话采访时，匹兹堡大学医学中心（美国宾夕法尼亚州匹兹堡）的医学博士Tudor G. Jovin称，最后几个月发布的正面试验(其中包括MR CLEAN和其他3向试验） “让急性脑卒中治疗领域回到了根基上，使得整个卒中界都盼望新的指南出台。”
辛辛那提大学医学中心（美国俄亥俄州辛辛那提）的医学博士Joseph Broderick说，事实上，美国心脏协会为这次更新选择了快速通道。他是美国心脏协会卒中委员会主席。他已知道，临床医生已经开始基于最近的数据确定做法。他在接受电话采访时告诉TCTMD，“AHA想对确凿的证据支持怎么做，什么还需要更多的分析和数据这些问题，提供指导”。
抽吸装置怎么样？
哥伦比亚大学医学中心（美国纽约）的医学博士Philip M. Meyers指出，“一些[专家]担忧的一点是使用支架拔出器的强烈建议”，因为在采取抽吸装置的情况下，也观察到了潜在益处。
“然而，已公布的正面试验中的绝大多数手术采用的是支架拔出器，并且从来没有过抽吸系统和支架拔出器之间的直接比较，所以在这些指南中，主要推荐支架拔出器。”他在接搜TCTMD电话采访时说道。
Broderick医生指出，事实上，目前许多手术员首先使用抽吸装置，然后如有必要，再使用支架拔出器。
他说：“原因是，你或许能够直接将血块拉出，如果你操作得对，就不会发生使用支架拔出器时可能出现的血块破碎现象。”他报道说，目的在于测试Penumbra抽吸系统（美国加利福尼亚州阿拉米达；Penumbra）（指南审查专家组审查过的证据中不包括）的THERAPY试验的最近结果显示，有一种比纤溶更加有益的强烈趋势。
Broderick医生指出，斑块去除技术似乎正在将这2类装置的最佳特性合二为一。
有需要在临床中做判断的空间
除了强烈建议采取支架拔出器之外，指南还列出了一些情景，在其中实施血管内介入治疗是“合理的”，即使这些情景不满足证据等级A的高门槛也是如此。
Jovin医生说，临床判断可能会发挥作用的典型例子是基底动脉闭塞或不符合tPA接受条件患者的严重卒中的血管内治疗。他提出，在指南文件中，最近的试验中表现出来的益处以及早期再灌注的逻辑应受到到更大的关注。
Broderick医生说，另一个重要的不确定领域是在卒中发作后6小时以后进行血管内治疗的价值有多大。“我们的数据不够多，不能说明它是否增加了益处，或者应该使用什么样的成像标准来选择患者，但一些试验开始考查更长的时间窗口。”
变化影响了整个卒中管理领域
Broderick医生指出，更新后的指南还涉及更为广泛的卒中管理。他说，例如，现在出现轻微以上卒中的所有患者都有可能会接受颅内动脉无创成像，以帮助确定他们是否适合接受血管内治疗。
正如2013年版一样，该指南建议将卒中患者快速运送到最接近的初级卒中中心或综合性卒中中心。指南的更新内容特别提出建立2级区域性中风护理系统，其中的上级中心可进行血管内介入治疗。
但是指南“没有建议将有疑似大血管卒中的所有患者直接转运到一个血管内中心。这在我看来是最近试验的自然而然的结论。”Jovin医生说。“我们还需要开发系统，使我们能够在实践中对病人进行预检分诊。”他评论说，缩短治疗前时间的策略“事半功倍”。
Meyers医生说，“当然，证据将会继续演变，新的研究已经应对证据有限的未解问题。这项特别的指南可能需要进一步的更新和比其他一些指导性文件更短的更新间隔。但我的感觉是他们前进的方向是正确的。”
Broderick医生对此表示同意，但称这是“一次大的更新。”他强调，“在使用tPA后，取栓器的使用是治疗急性缺血性脑卒中的第二个最大步骤。”
来源：
Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, et al.2015 AHA/ASA focused update of the 2013 guidelines for the early management of patients with acute stroke regarding endovascular treatment: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.Stroke.2015;Epub ahead of print.
信息披露：
- Powers医生和Meyers医生反映，无相关利益冲突。
- Broderick医生反映，他担任IMS-III的首席科学家，并从Genentech接受PRISMS研究捐赠。
- Jovin医生反映，他是REVASCAT和DAWN试验的主要研究者，并担任Covidien和Stryker的义务顾问。
相关报道：
Comments