根据性别区分采用不同生物标志物阈值使疑似患有 ACS 的女性心梗诊断率加倍
2015 年 1 月 21 日先行发表于《英国医学杂志》在线版的一项前瞻性研究表明，与使用通用分界点来进行标准肌钙蛋白测试相比，根据性别区分采用不同诊断阈值进行高灵敏度肌钙蛋白 I 测定能够显著增加疑似患有 ACS 女性的心梗诊断率。不过，根据新型测试被进一步诊断为心梗的女性接受针对心梗的进一步检查和治疗的可能性则比男性要低，尽管其预后比男性更差。
研究结果最初于荷兰阿姆斯特丹举行的 2013 年欧洲心脏病学会大会上发表。
重点摘要 本研究作者称，根据性别区分采用不同分界点进行高灵敏度肌钙蛋白 I 测定有助于减少对 ACS 女性患者进行心梗诊断和治疗中的偏倚。 |
作者表示，目前急需关注的问题是根据性别区分采用不同生物标志物的策略是否“能够更好地确定冠状动脉心脏疾病的治疗方案，从而改善结局”。
爱丁堡大学（苏格兰爱丁堡）的 Nicholas L. Mills, MD 带领团队观察了 2012 年 8 月至 10 月期间连续 1,126 例疑似患有 ACS 而在爱丁堡皇家医院就诊接受检查的患者（平均年龄为 66 岁；45％ 为女性）。
女性患者的年龄要大于男性，并且尽管她们接受血运重建的次数更少，但死亡风险却更高。女性患者有胸部疼痛和 ST 段压低或 T 波倒置的几率与男性患者一样，但 ST 段抬高的可能性则更小。入院时，女性患者与男性患者相比，其血清肌钙蛋白浓度中位数（29 和 69 ng/L；P = .025）和峰值肌钙蛋白浓度中位数（50 和 1,230 ng/L；P < .001）均较低。
研究中在患者入院以及出现症状后第 6 和 第 12 小时对患者的血清肌钙蛋白分别进行了使用单个诊断阈值的当代肌钙蛋白 I 测定 (50 ng/L) 和使用常用临界点 (26 ng/L) 及根据性别区分采用不同阈值（男性为 34 ng/L；女性为 16 ng/L）的高灵敏度肌钙蛋白 I 测定（均为 ArchitectSTAT; Abbott Laboratories）。
根据性别区分采用不同阈值对女性的影响大于男性
根据传统肌钙蛋白测试，11% 的女性和 19% 的男性被诊断为自发性 1 型心梗。若采用高灵敏度测定，使用常用阈值时，被诊断为 1 型心梗的女性比例上升到 16%，而根据性别区分采用不同阈值时，这一比例加倍上升至 22% (P < .001)。高灵敏度测定对男性的影响较小，其测定结果为，在使用通用阈值时，1 型心梗的诊断率上升至 23%，在根据性别区分采用不同阈值时，该比例上升至 21％ (P < .021)。
采用通用阈值进行传统肌钙蛋白测定后，女性和男性均各有百分之四被诊断为 2 型心梗。根据性别区分采用不同阈值进行高灵敏度测定会导致女性被诊断为 2 型心梗的比例显著小幅上升，但男性则不然。
对女性患者的心梗治疗仍然滞后
然而，如果观察测试后的治疗情况则会发现，通过任意测试被诊断为心梗的女性出现以下情形的可能性比相同诊断的男性患者要低：
被转诊至心脏病学家
接受血管造影或 PCI 手术
出院后遵医嘱使用他汀类药物
事实上，仅通过根据性别区分采用不同阈值进行的测定就被确诊患有心梗的女性更不太可能接受针对心梗的进一步检查和治疗。
在对年龄、肾功能和糖尿病史等因素校正后，通过区分性别测试被诊断为心梗或者诊断结果与该测定结果一致的女性相比诊断未患有心梗的人，其面临的 1 年死亡（调整后 OR 6.0；95％ CI 2.5-14.4）或复发性心梗（校正后 OR 5.8；95% CI 2.3-14.2）风险更高。分别通过区分性别和采用通用阈值进行的高灵敏度肌钙蛋白测定被诊断的女性患者的不同结局相互对比后也得到类似的结果，这表明前一个临界点可能会准确地辨识出更多具有复发性心梗或死亡风险的女性。
研究作者称，研究结果表明，使用单个阈值进行当代测定会导致女性心梗诊断不足，并引发了不同性别在治疗和结局中的偏倚。
体积较小的心脏需要较低的阈值
Dr. Mills 和同事指出，存在于女性中的明显诊断不足通常被归因于症状差异，表现为女性患者更可能有非典型症状以及心电图变化更不可靠。但是，他们报告称，最新研究对这种差异提出质疑，并且本研究数据表明存在另一种可能的解释：用于诊断的生物标志物阈值不适当且未区分性别。
研究人员指出，女性心梗患者通常肌钙蛋白水平低于男性，其原因可能是肌钙蛋白浓度与左心室体积相关，以及女性可能受损伤的心肌体积也比男性小。因此，他们指出：“肌钙蛋白的正常参考值范围内存在区分性别的差异，这一点在意料之中。”迄今为止，当代测定还没有达到可以确定区分性别的上限参考值所需的灵敏度和精确度。
Dr. Mills 和同事承认他们担忧高灵敏度测定可能会牺牲临床特异性。然而，他们表示，心肌损伤和心肌梗死的次要原因目前只在研究队列的少数患者中出现。并且作者主张，虽然这些原因在女性患者中比男性患者更为常见，但是女性患者的特异性仅略低于男性，这表明“不会因特异性的降低而抵消诊断灵敏度的改善”。
此外，为确定高龄以及临床表现差异是否有可能对女性诊断不足起到一定影响，研究人员进行了灵敏度分析来验证这些因素。男女之间的差异依然存在，这表明通用生物标志物阈值导致了诊断中的偏倚。
据研究人员称，多中心随机 High-STEACS 试验正在对根据性别区分采用不同诊断阈值进行高灵敏度肌钙蛋白测定是否能够借助更好地确定治疗方案来改善结局这一问题进行测试。
来源：
Shah ASV, Griffiths M, Lee KK, et al.High sensitivity cardiac troponin and the under-diagnosis of myocardial infarction in women: prospective cohort study.BMJ.2015;Epub ahead of print.
披露：
本研究获得英国心脏基金会的特别项目基金的资助，该基金会获得 Violet Kemlo 的遗产支持。
Dr. Mills 自述其从英国心脏基金会获得临床研究奖学金，并担任 Abbott Laboratories 和 Beckman-Coulter 的顾问。
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