2015 年 5 月在《美国心脏病学会杂志—心血管介入》杂志上发表的一项研究表明，美国各医院的颈动脉支架置入术 (CAS) 后的风险标准化院内卒中或死亡率差异达 4 倍。 值得注意的是，患者人数和手术医生数量未对结局产生影响。

马萨诸塞州总医院（马萨诸塞州波士顿）的 Robert W. Yeh, MD, MSc 及其同事分析了 188 所医院的院级数据，这些医院自 2005 年至 2013 年向国家心血管数据注册库 (NCDR) 的颈动脉内膜切除术和血运重建 (CARE) 登记研究（现为 PVI 登记研究）提供了至少 5 例 CAS 手术数据。研究共分析了 19,381 例 CAS 手术。

院内卒中/死亡总体发生率为 2.4%，各医院分布从 0% 到 18.8% 不等。将医院根据未校正结局均分为三组后，风险水平为低、中、高水平的医院的平均发生率分别为 0%、1.6%和 4.5%。

使用经验证的 CAS 风险模型对病例组合进行校正后，平均院内卒中/死亡率分布介于 1.2% 到 4.7% 之间。此外，超过三分之一的医院 (n = 63) 的风险组别发生转换；25 所医院从低移至中等风险组，6 所医院从中等移至高风险组，25 所医院从中等移至低风险组，另外有 7 所医院从高移至中等风险组。

研究人员计算出，假如同一患者在登记研究中的随机两所医院接受了治疗，那么发生院内死亡/卒中的几率差异平均为 50% (OR 1.51; 95% CI 1.28-1.71)。

研究结果与以往证据相悖

与以往的 Medicare 和数据库研究结果相反，本研究发现，手术医生数量少未对校正后院内卒中/死亡风险产生负面影响 (P = .15)，但是患者人数少是更差结局的预测因素 (P = .09)。

宾夕法尼亚大学医院（宾夕法尼亚州费城）的 Jay Giri, MD, MPH 在电子邮件中对 TCTMD 表示，由于 NCDR 登记研究“包含比 Medicare 管理数据库更为丰富的临床和围术期资料...因此它可能更有助于平衡患者人数和手术医生人数作为结局的独立预测因素之间的关系。”

本研究的作者认为，增加使用预防栓塞和改善患者挑选等过去几年中取得的改进可能会减轻手术量少所带来的影响。此外，他们表示，参与 CARE 登记研究的质量评估和改进方案的医院可能有更全面的患者安全指标或针对手术医生的更高认证标准。

差异的多种来源

Dr. Giri 指出，校正前事件率和校正后结局方面的差异的成因不同。

他说，对于校正前事件率，“这些病例都为择期，且大部分为无症状患者”。他补充道，在这种情况下，风险一般可预测。Dr. Giri 表示，“因此，本研究表明，借助 [更广泛的] 规范术前风险评估也许可以改进 CAS 的患者挑选。” 

同时，校正后差异“意味着原先的风险模型中存在其他未识别特征，可能使患者在 CAS 后面临不良事件风险。”他解释道，这有可能包括围术期医疗管理的不一致和“患者挑选始终存在巨大差异。”他补充道，患者对 CEA 的排斥以及手术医生的专业或训练水平等因素可能会增加个别患者的 CAS 风险。

如何取得一致性

Dr. Yeh 及其同事鼓励临床医生借助本研究中用于风险标准化结局的指标来比较其所在医院与其他医院的结果差异。他们认为：“通过确认最佳操作，可能催生旨在改善质量的政策。”他们说道，统一的 CAS—手术医生认证要求或“使用预防栓塞装置、手术时间和用药（如前负荷噻吩并吡啶 [和] 他汀类药物）等附加手术指标”证实有效。

Dr. Giri 补充道，“标准化术前风险和获益评估也许有用”，“院级术中和术后护理最佳操作评估”也同样如此。他说，另一种可能的解决方案（尽管被采纳的可能性更低）是在卓越先进的医疗机构优先实施 CAS。

Dr. Giri 总结道，一个更大范畴的问题是，在现代医疗方案被更广泛采用的背景下，“是否 80% 的局部颈动脉血运重建的对象应为无症状患者，正如目前的实际情况一样。”

Hawkins BM, Kennedy KF, Aronow HD, et al.Hospital variation in carotid stenting outcomes.J Am Coll Cardiol Intv.2015;8:858-863.

披露：

• 本研究获得美国心脏病学会基金会 NCDR 的支持。
• Dr. Yeh 自述其为哈佛临床研究所的研究人员。
• Dr. Giri 自述与本研究无相关利益冲突。

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