公开报告：纽约的政策变化可能导致伴心源性休克心肌梗死患者的 PCI 率上升
两项研究指出了公开报告 PCI 结局的可能缺点，并指出纽约报告要求中排除了伴心源性休克的急性心梗患者，导致这些高位患者有创治疗上升和院内死亡率的下降。
有越来越多的证据表明公开报告 PCI 死亡率数据（本来是为了提高护理质量、增加透明度并让患者做出更明智的选择）可能产生意想不到的影响，包括医生的部分不愿意治疗最高危患者等（包括伴心源性休克的患者）。没有参加分析的 Frederic Resnic, MD（雷希医院及医疗中心，伯灵顿）表示“他们害怕被孤立出来”。
“如果在某些州：纽约州、马萨诸塞州，医生考虑的是超过患者病情以外的东西，这些造成了医生的道德困境，即使他们没有意识到这一点，”他告诉 TCTMD。“我作为马萨诸塞州的介入科医生，我知道决不能允许这种因素影响我的决策，但我不知道它不会影响我的决策。”
他指出，纽约的政策变化对治疗率的影响是明显的，随着时间的推移，涨幅在其他州也可见，甚至包括那些不需要发布 PCI 死亡率数据的州。但他表示，目前的研究结果支持公开报道能惩罚性增加治疗率的观点。
“随着方针的修改以及质量改进，在没有公开报告的压力下，我认为介入科医生的兴趣和医院都不断增加，也更愿意去到实验室去尝试，也知道这是最好的，即患者仍然有生存的希望，”，Resnic 告诉 TCTMD。“我只是觉得这对不报告的州的医生来讲更容易接受。”
这项研究结果于 2016 年 7 月 27 日先行发表于《JAMA 心脏病学》在线版。
PCI 率立即增加
纽约州在 80 年代末期实施了冠状动脉搭桥术和 PCI 术者特定的死亡率公开报告。根据研究显示报告的高危患者预后的潜在的负面影响，该州先试点在 2006 年和 2007 年排除了伴心源性休克患者的报告要求，然后在 2008 年开始永久执行。
Sripal Bangalore, MD（NYU Langone 医学中心，纽约，纽约州）和同事在首先评价这种变化影响的分析中，找出了 2002 年至 2011 年间列入国家急性心肌梗塞并发心源性休克住院样本的患者。研究者使用倾向匹配从纽约 1,063 例患者与密歇根这个非报告州同样人数的患者进行了比较。
这项研究包括三个时间段：
- 2002〜2005 年，当时心源性休克仍包含在公开报告结果中
- 2006〜2007 年，被排除在外（试行）
- 2008 年及以后，心源性休克被永久排除
从研究开始到年底年初，心源性休克患者接受 PCI 的比例从 31.1% 显著上升至 40.7%，其他有创治疗和血运重建也有类似的上升。
PCI 有创治疗和血管重建率在密歇根也有所增加，但是纽约所有类型的治疗率在整个研究期间都保持在低水平。结果与另外两个非报告州新泽西州和加利福尼亚州的比较也是类似的。
纽约和密歇根住院死亡率随着时间的推移双双下降，在任何时间点的状态之间没有差异。
第二次分析报告的 James McCabe, MD（西雅图华盛顿大学）和同事的结果总体上与 Bangalore 等人的研究结果是一致的。McCabe 和他的同事用了 2002 年到 2012 年纽约范围内的住院数据库与三个非报告州（密歇根州、新泽西州和加利福尼亚州）和马萨诸塞州进行比较，并不排除心源性休克患者，但对不常使用作了风险校正。。
这项研究包括 45,977 例患者（纽约占 24.6%）。总体而言，PCI 率在排除心源性休克患者之后从 44.9% 增加到了 49.2%，纽约的上升比其他各州加起来都更高（相互作用 P <0.001）。如 Bangalore 等人的分析一样，纽约的手术率仍然滞后。
虽然冠状动脉造影率并没有随着时间的推移在任何州有所改变，但纽约患者在报告政策改变后进行测试的比例更高（67.9% 比 63.6%；P <0.001）。
住院死亡率从 44.7% 整体下降至 37.9%，但纽约比其他地方有较大下降（相互作用 P <0.001）。
这项研究“在极端危险的情况下，最终检查可能促进指导血运重建和改善成果，”McCabe 及其同事写道。“需要进一步研究以更好地了解如何鼓励适当高风险患者的系统平衡和对医疗透明度的愿望。”
为什么纽约还是落后？
Bangalore 对 TCTMD 承认，在纽约观察到的改善可能与其他因素而不是政策改变有关，考虑到在非报告州也有观察到类似的趋势。随着时间的推移，他指出，已经有修改的指导方针以增加心源性休克患者的必要并强调血运重建，这两者可能对使用有创治疗起到更大更好的传播效果。
Bangalore 表示，纽约治疗率可能还没有赶上其他州，这是因为该州规定的心源性休克和记录要求严格。如果不符合所有标准或记录不正确，该州可以拒绝从报告中排除患者，他说。
这些难题必然导致部分心源性休克患者被报告，这或许可以解释一些纽约医生特别不愿带他们到导管室，他说。
Bangalore 建议，宽松的定义严格也许开始跟踪治疗过程而不是患者的治疗效果可以解决这个问题。“这需要更多的思考和讨论并创造更加灵活的定义，同时还考虑到各种其他方面，”他说。
在随后的评论中，Ajay Kirtane, MD（哥伦比亚大学医学中心/纽约长老会医院，纽约州纽约市）和他的同事说，纽约心源性休克患者治疗率持续滞后需“保持清醒”。
“即使认识到风险校正不足以减轻对风险的厌恶情绪，导致纽约在 2006 年排除患者这一政策变化，虽然也许有帮助，但还没有足以鼓励医师照顾最严重疾病患者，”他们认为。
“因此，这些研究结果应当让那些谁主张 PCI 死亡率更普遍报告的人更加仔细考虑后果，”他们继续表示。“这可能仅仅是需要时间来认识到 PCI 死亡率是错误的指标，无理由地分离这些疾病单独对待是不对的，无论患者是否有休克。”
注：两位评论者是美国心血管研究基金会的教职人员，该基金会拥有并经营 TCTMD。
来源：
- Bangalore S, Guo Y, Xu J, et al.Rates of invasive management of cardiogenic shock in New York before and after exclusion from public reporting.JAMA Cardiol.2016;Epub ahead of print.
- McCabe JM, Waldo SW, Kennedy KF, Yeh RW.Treatment and outcomes of acute myocardial infarction complicated by shock after public reporting policy changes in New York.JAMA Cardiol.2016;Epub ahead of print.
- Kirtane AJ, Nallamothu BK, Moses JW.The complicated calculus of publicly reporting mortality after percutaneous coronary intervention.JAMA Cardiol.2016;Epub ahead of print.
披露：
- McCabe 等人的研究经费来自马萨诸塞州总医院的 Hassenfield 学者奖和理查德和苏珊·史密斯中心的研究成果奖。
- Bangalore 和 McCabe 自述与本研究无相关利益冲突。
- Resnic 自述担任马萨诸塞州数据分析中心 (Mass-DAC) 心脏介入的高级医学顾问。
- Kirtane 自述从美敦力心血管、波士顿科学公司、Abiomed、雅培血管、圣犹达医疗、礼来、葛兰素史克获得（给哥伦比亚大学的）机构研究经费。
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Todd Neale is the Associate News Editor for TCTMD and a Senior Medical Journalist. He got his start in journalism at …
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