2015 年 3 月 24 日发表在《美国心脏病学会杂志》上的一项研究表明，在强制公开报告血运重建结局的州接受治疗的急性心梗患者接受 PCI 的可能性更低，并且若不进行介入手术，则这些患者在院内死亡的可能性大于在无相同要求的州接受治疗的患者。

在过去的 20 年里，美国的数个州已开始采用公开报告，目的是提高医疗质量。但是，麻省综合医院（马萨诸塞州波士顿市）的 Robert W. Yeh, MD, MSc 和同事则认为，以往的证据表明，当医生面对未来产生不良结局的可能性时，可能不愿对危重症患者进行血运重建。他们表示，因此“需要有更完善的报告方法来充分平衡透明度和问责制以及风险规避的潜在影响。”

研究人员使用全美住院患者样本比较了马萨诸塞州及纽约州（这两个州要求公开报告，n = 57,629）和其他 5 个地区人口数量相同但无公开报告的州 (n = 26,492) 急性心梗患者的手术治疗和院内结局的差异。研究时间为 2005 年到 2011 年。在不提供 PCI 的医疗机构住院或转院到其他医院的患者被排除在分析之外。

各组患者的年龄（约 68 岁）和性别（约 40% 为女性）类似，但是有公开报告的州的患者有私人保险、贫血、外周血管疾病或伴随心脏骤停或心源性休克的可能性更低。此外，有报告州的患者住院时间更长（中位时间为 4 天，无报告州为 3 天；P < .001）。

对多变量校正后，有报告州的 PCI 实施率少于无报告州 (OR 0.81; 95% CI 0.67-0.96)。年长患者、医保受益人和有 STEMI 或伴随心脏骤停/心源性休克的患者中该差异尤为明显（相互作用 P 均 < .001）。马萨诸塞州和纽约州在患者接受 PCI 的可能性方面无差异。

相反，有报告州和无报告州的患者的校正后血运重建外科手术率则相似。有报告州的有 STEMI 或心脏骤停/心源性休克的患者接受任意血运重建的几率仍更低。  

总体院内死亡率为 6%。有报告州患者的校正后风险高于无报告州 (OR 1.21; 95% CI 1.06-1.37)。这一结果适用于各年龄和各医保状态的患者，但是 NSTEMI 患者的死亡率上升幅度更大（相互作用 P = .035）。

接受 PCI 的患者死亡率更低

若按照是否接受 PCI 对患者分层，则在有公开报告的州，接受介入手术治疗的患者 (OR 0.71; 95% CI 0.62-0.83) 的校正后死亡风险低于未接受该治疗的患者（OR 1.30；95% CI 1.13-1.50；相互作用 P < .001）。

根据作者的观点，“这些数据表明公开报告可能会改善 PCI 相关的结局，但也可能会在无意间增加风险规避行为，从而损害 [心梗] 患者的总体结局”。

他们认为，被选中接受经皮血运重建的患者死亡率有所降低“可能反映了 [有公开报告] 的州改善 PCI 质量收到了预期效果，或更多避免了无效病例。不过，未被选中接受血运重建的患者...死亡率明显上升，这也许反映出血运重建事实上可能有助于减少极高危病例。”

需要完善报告策略

Dr. Yeh 和同事称：“很有必要制定策略对抗在对危重症心梗患者进行经皮血运重建时存在的风险规避行为，同时借助公开报告来保持透明度、问责制并改善质量。”

巴尔的摩西奈医院（马里兰州巴尔的摩）的 Mauro Moscucci, MD 在随后的评论中指出：“解决 [公开报告的负面影响]的办法并不是阻止患者参与国家或地区登记研究，因为这些研究能提供宝贵的基准和比较数据。相反，我们应该完善我们的风险校正方法，教育公众如何解读现有数据，并且继续把介入心脏病学领域纳入地区或国家持续质量保证和质量改善计划。”

Dr. Moscucci 提到了马萨诸塞州的做法。他解释称：“我们收集、校正并分析了有关异常风险入组的数据，但模型中去掉了这些数据，未向公众公开；与择期 PCI 和针对 STEMI 和心源性休克的 PCI 相关的数据则分别公开。”

比风险规避更为复杂

纽约卫理公会医院（纽约州纽约市）的 Sorin J. Brener, MD 在接受电话采访时对 TCTMD 表示，虽然在有报告的州，医师的风险规避行为导致 PCI 实施率降低，但是“实际情况比这个还要复杂一些。”他表示，这还可能与更审慎地选用治疗方案有关，因为介入手术对某些病例而言无效。

他称：“如果你认为 [某个病例] 绝对有必要采用直接 PCI，那么公开报告对你来讲毫无影响。但是，如果你对 [PCI 的益处] 模棱两可，那么公开报告会促使你不选择该术式。”

此外，他指出，管理数据在风险校正方面存在重大局限性，而这会导致“有报告的州存在大量弄虚作假的行为，只因为每个人都希望治疗结果看起来很好。”

Dr. Brener 赞同修正报告以免导管室因治疗高危病例而陷入不利境地的做法。他指出，例如在纽约州，如果心脏骤停患者当场接受 PCI 且血流动力学稳定，但随后死于缺血性脑损伤，则该死亡例不计入报告。

但是，他指出，由于尚不完全清楚危险分层以及其如何影响决策，因此大多数州都不太可能很快采用公开报告。Dr. Brener 称：“杜绝弄虚作假的唯一方法是实行独立审计。”但是他补充表示，从资源的角度而言审计并不可行。

Dr. Brener 称，“理论上公开报告是很好的想法，但在实践中问题较为复杂，因为我们无法捕捉真正重要的信息。它仍有待发展。”

来源：

1.Waldo SW, McCabe JM, O’Brien C, et al.Association between public reporting of outcomes with procedural management and mortality for patients with acute myocardial infarction.J Am Coll Cardiol.2015;65:1119-1126.

2.Moscucci M. Public reporting of percutaneous coronary intervention outcomes: harm or benefit [editorial]?J Am Coll Cardiol.2015;65:1127-1129.

披露：

Dr. Yeh 自述其正获得国家心肺血液研究所的一项职业发展奖的支持。

Dr. Moscucci 自述从 Lippincott Williams & Wilkins 收取图书版税。

Dr. Brener 自述与本研究无相关利益冲突。

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