冠状动脉血运重建的实施频率降低

2014 年 12 月 22 日先行发表于《循环》杂志在线版的一项大规模研究表明，接受冠状动脉血运重建手术（包括 PCI 和 CABG）的医疗保险受益人总体数量在最近五年间有所下降。

此外，根据 2015 年 1 月 5 日先行发表于《美国医学会杂志—内科学》在线版的一篇研究通讯，近十年间，马萨诸塞州的更广泛人群中接受这些手术的例数也有类似减少。

在第一项研究中，埃默里大学（佐治亚州亚特兰大市）的 Steven D. Culler, PhD 和同事对 2008 年到 2012 年间 2,768,007 份医疗保险受益人病历进行了回顾性研究。用于研究的信息来自两个管理数据集，包括住院和门诊索赔记录：医疗保险提供者分析和回顾 (MedPAR) 文档和医疗保险门诊收费文档。

医保手术量及结局随时间变化情况

在研究期间，非住院 PCI 例数有所上升（从 2008 年 的 60,405 例增加至 2012 年的 106,495 例）。但是，此例数的增加反被需要住院的 PCI 例数减少（相同时期内从 363,384 例减少至 295,434 例）所抵消。

随着总体 PCI 例数减少，2008 年至 2012 年 CABG 住院例数减少了 18,380 例，降幅为 13.1％。

虽然在研究期间手术例数有所减少，但具备实施血运重建术能力的设施数量则有所增加。截至 2012 年，实施非住院 PCI 的医疗机构增加了 268 家，实施住院 PCI 的医疗机构增加了 136 家，实施 CABG 手术的医疗机构增加了 19 家。这两个相反趋势导致每所医疗设施实施 PCI 和 CABG 手术的平均例数均随时间推移而下降（PCI 下降约 32 例，CABG 下降约 17 例）。

手术结局也存在变化。总体上对于 PCI 而言，住院期间（或在离开 PCI 中心接受非住院手术前）死亡率在研究期间的头 3 年稳定保持在 1.7% 左右，随后两年平均每年约上升 0.1％。尽管非住院 PCI 死亡率略有下降（从 0.32％ 下降到 0.27％），但是住院 PCI 死亡率则有所上升（从 1.9％ 上升到 2.5％）。

对于 CABG 而言，总体死亡率从 2008 年的 3.7％ 下降到了 2012 年的 3.2％。

但是若考察 PCI 和 CABG 的总体死亡率就会发现，在对病情严重程度随时间变化这一因素校正之前，每年死亡率均稳定在 2.1％ 到 2.2％ 之间。

死亡率的变化依患者原发病而有所不同，其中所有 STEMI 患者接受住院血运重建的死亡率随时间推移均有所上升。相反，NSTEMI 患者死亡率则有所下降。对于发病时未出现急性心梗的患者，接受 CABG 和非住院 PCI 的死亡率有所下降，但接受住院 PCI 手术的死亡率则有所上升。

马萨诸塞州也观察到类似趋势

在第二项研究中，麻省综合医院（马萨诸塞州波士顿市）的 Robert W. Yeh, MD, MSc 和同事对 2003 年 4 月至 2012 年 9 月在非联邦医院接受血运重建的所有该州居民的数据进行了研究。该分析涵盖了 171,702 例血运重建病例（其中 76.9％ 的病例采用 PCI，23.1％ 的病例采用 CABG）。

与医保研究结果类似，血运重建的实施频率随着时间推移而有所降低。研究期间对年龄和性别校正后的任意血运重建率从每 100,000 个居民 423 例下降到 258 例 (P < .001)，PCI 和 CABG、择期和急诊手术例数均有所减少。单独 CABG 手术率的降低符合总体趋势，但 CABG 和主动脉瓣或二尖瓣手术的总手术率则保持稳定。

Dr. Yeh 和同事表示，上述结果可能由多种因素导致，包括心梗率下降、COURAGE 试验结果的公布以及对适当使用 PCI 的关注度提升等。

逆转在望？

Dr. Culler 和同事推测，研究中观察到的手术例数下降这一情况可能会随着未来几年婴儿潮一代陆续参与医疗保险计划而逆转，“除非医疗保险受益人的生活方式、行为发生重大改变，或者出现新的无创疗法延缓或减少冠状动脉疾病的发生。”

他们表示，幸运的是，实施血运重建的医疗设施的数量增多“表明美国的医疗系统已有能力处理未来在建议的年度血运重建量基础上、医疗保险受益人对血运重建手术需求的预期增长。”

然而，克里斯蒂安娜医疗系统（特拉华州威明顿市）的 Timothy J. Gardner, MD 对《循环》杂志上发表的研究所附评论中认为手术例数将有所增加这一观点提出质疑。

他写道：“从该报告中得出的另一个结论......是最近 5 年间无论 PCI 还是 CABG 的血运重建实施率均明显下降的这一情况可能预示着即便医疗人群继续增长，其医保血运重建总实施例数仍将持续下降。”“必须用精算技术来测算在[医疗保险受益人]群数量增长同时血运重建实施率的下降趋势。不过，考虑到目前的治疗趋势明显倾向于无创疗法、提倡正确选择手术、姑息治疗及发挥患者主观能动性的方案，医保患者中血运重建实施率下降的情况预示着未来这一实施率很有可能还将持续下降，正如此篇分析中所观察到的一样。”

Dr. Gardner 指出总体血运重建率的下降“可能是此篇报告最为重要的发现，需要在今后的分析中对这一具体趋势指标作仔细记录。”

1.Culler SD, Kugelmass AD, Brown PP, et al.Trends in coronary revascularization procedures among Medicare beneficiaries between 2008 and 2012.Circulation.2014;Epub ahead of print.

2.Yeh RW, Mauri L, Wolf RE, et al.Population trends in rates of coronary revascularization [research letter].JAMA Intern Med.2015;Epub ahead of print.

3.Gardner TJ.Declining utilization rates of revascularization for Medicare patients: is this a real trend [editorial]?Circulation.2014;Epub ahead of print.

披露：

• Dr. Yeh 自述接受国家心肺血液研究所、哈森菲尔德学者计划以及哈佛临床研究所的资助。
• Dr.Culler 和 Dr. Gardner 自述与本研究无相关利益冲突。

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