冠状动脉异常可能是患者患心绞痛但无血管阻塞疾病的原因
2015 年 2 月 20 日先行发表于《循环》杂志在线版的一项研究表明，患有心绞痛但无阻塞性 CAD 的患者中有超过四分之三存在隐匿冠状动脉异常，例如内皮功能障碍或微血管损伤。有 23% 的患者的心绞痛并非由冠状动脉异常导致。
重点摘要 评论称，由于这部分人群的结局“并不是很好”，因此仅采用血管造影并不足以指导治疗。 |
斯坦福大学医学中心（加利福尼亚州斯坦福）的 William F. Fearon, MD 在电子邮件中对 TCTMD 表示：“胸痛 [患] 者接受冠状动脉造影的结果显示正常，往往是因为其胸痛是由典型的心外膜冠状动脉狭窄之外的其他冠状动脉异常所导致。在血管造影的同时可以通过有创性检测来相当安全和快速地探测到这些异常。”
在 2007 年 8 月到 2012 年 11 月期间，Dr. Fearon 和同事通过检测内皮功能以及进行生理评估 (n = 137) 和 IVUS 检查 (n = 120)，对 139 例无阻塞性 CAD 的心绞痛患者（平均年龄为 54 岁；其中 77% 为女性）进行了有创评估。本研究未发现与手术有显著相关的并发症。
所有患者均患有稳定型心绞痛，其中 72% 在血管造影前应激试验结果异常，另有 24% 的患者尽管在此之前接受过至少一次应激试验且结果正常，但是由于症状持续存在而转诊接受血管造影。
研究发现隐匿异常率高
根据有创检测结果，总共有 76.3% 的患者有一定程度的冠状动脉异常。这些异常包括：43.9% 的患者有内皮功能障碍（管腔直径减小 > 20% 和冠状动脉内行乙酰胆碱后的基线），21.2% 的患者有微血管损伤（微循环阻力指数 ≥ 25），57.9% 的患者有冠状动脉心肌桥，以及 5.1% 的患者 FFR ≤ 0.80。此外，根据 IVUS 结果，所有患者的左前降支均至少有一些动脉粥样硬化的迹象。
大部分患者仅有一处隐匿异常，而在有多处隐匿异常的患者中，最常见的异常症状组合为内皮功能障碍和心肌桥。
有 23% 的患者的心绞痛并非由冠状动脉异常导致。根据对左前降支的 IVUS 检查结果，这些患者的动脉粥样硬化负荷往往比有异常的患者更轻。
有趣的是，至少存在一处冠状动脉循环异常的患者中有 77% 曾接受过应激试验且结果异常，而无异常的患者中则有 44% 应激试验结果正常 (P = .10)。
根据多元 logistic 回归分析，糖尿病是内皮功能障碍的唯一独立预测因素，年龄则是微血管功能障碍的唯一独立预测因素，而同型半胱氨酸水平则是低 FFR 的唯一独立预测因素。未发现心肌桥的预测因素。
研究作者称，虽然其他有创检测会增加医疗时间，产生额外医疗保健费用，但是通过减少对多余的进一步检测或治疗的需求，以及在潜在地降低复诊率的同时改善生活质量，也许可以抵消这些时间和费用。
对于无异常的患者，Dr. Fearon 和同事表示，这些患者可能“无需接受任何特殊心脏药物治疗即可恢复良好，同时应当探究其症状是否是由其他非心脏病因所致。”此外，对这些患者进行长期随访发现其事件率较低，这进一步突显了将这些患者与有冠状动脉循环异常的患者区分开来的必要性。
Dr. Fearon 指出：“本研究的局限之一在于它并未包括结局数据。希望不久能获取这方面的数据。为此，虽然本研究针对因一种或多种其他冠状动脉异常导致胸痛的患者预后的观点虽不太可能改变，但是它的确提示人们注意这些异常的发生率较高这一事实。”
需要进行综合评估
佛罗里达大学（佛罗里达州盖恩斯维尔）的 Carl J. Pepine, MD, MACC 在随后的评论中表示，非阻塞性 CAD 患者中有四分之三存在冠状动脉异常这一结果“有可能低估了这一比例”。
由于心外膜冠状动脉狭窄以外还存在许多可以导致心绞痛和缺血症状的其他冠状动脉和非冠状动脉机制，因此 Dr. Pepine 建议临床医生要意识到心绞痛是多种过程联合作用的结果。例如，他说，虽然内皮功能障碍可能并不会单独导致一些患者患心绞痛，但是“如果它与其他冠状动脉异常联合，那么导致附加效应的可能性会大大增加。”
他补充解释称，本研究及其他近期研究提示我们不能单纯依靠血管造影的指导。
Dr. Pepine 表示：“最近许多研究小组评价称这些无阻塞性 CAD 的心绞痛患者结局‘并不是很好’，我们必须意识到这一点，从而避免让接近正常或‘正常’的血管造影结果影响诊断过程并让我们对治疗产生自满情绪。重要的是，由于这些患者的预后不佳，因此，我们必须对缺血症状和体征（甚至包括像非 ST 段抬高心梗中的肌钙蛋白升高）的成因进行更全面的探究，而不仅仅是按‘常规诊疗’进行 10 分钟的诊断性血管造影而已。”
据 Dr. Fearon 表示，全面评估优于血管造影，是研究阻塞性心外膜疾病以外是否存在其他导致胸痛的冠状动脉循环成因的最佳方法。
他称：“医生要权衡采用何种方法能够安全且快速地获取尽可能多的信息。我们发现本研究所使用的方案能够满足这些要求。”
来源：
1.Lee B-K, Lim H-S, Fearon WF, et al.Invasive evaluation of patients with angina in the absence of obstructive coronary artery disease.Circulation.2015;Epub ahead of print.
2.Pepine CJ.Multiple causes for ischemia without obstructive CAD: not a short list [editorial]!Circulation.2015;Epub ahead of print.
披露：
Dr. Fearon 自述从 St. Jude Medical 获得研究支持，还从 Medtronic 获得酬金。
Dr. Pepine 自述与本研究无相关利益冲突。
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L.A. McKeown is a Senior Medical Journalist for TCTMD, the Section Editor of CV Team Forum, and Senior Medical…
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