冠状动脉支架术后推迟 6 个月再进行非心脏手术可能减少并发症

2014 年 12 月 30 日发表在《美国心脏病学会会刊》上的一项研究表明，对于置入支架后需要接受非心脏手术的患者，将手术推迟至少 6 个月后再进行可降低急性心梗率和/或冠状动脉血运重建率。

阿拉巴马大学伯明翰分校（阿拉巴马州伯明翰市）的 Mary T. Hawn, MD, MPH 和同事对曾于 1999 年 10 月至 2009 年 9 月期间在美国 VA 医疗中心接受支架置入术的患者进行了回顾性评估。在支架术后的 24 个月内接受了非心脏手术的患者 (n = 20,590) 与未接受手术的患者 (n = 41,180) 人数按 1:2 配对。

手术所用的大部分支架均为第一代 DES （手术组 58.4% 患者使用西罗莫司洗脱支架，42.9% 使用紫杉醇洗脱支架，非手术组 55.9% 患者使用西罗莫司洗脱支架，44.8% 使用紫杉醇洗脱支架）。

手术类型包括：

• 外皮 (17.2%)
• 生殖器/泌尿 (16.5%)
• 眼/耳 (16.4%)
• 肌肉骨骼 (15.3%)
• 消化 (12.2%)
• 血管 (9.6%)
• 神经系统 (6.0%)
• 呼吸 (5.4%)
• 其他 (1.4%)

早期风险至 6 个月时趋于稳定

手术组术后 30 天内以及匹配对照组支架术后相同时期内对比，手术组的复合心脏终点（急性心梗和/或血运重建）、心梗和全因死亡率较高，但血运重建率与非手术组相似（表 1）。

表 1第 30 天不良事件

在时间趋势方面，支架置入后的头 6 周内进行手术时，手术组和非手术组之间的心脏风险差异最大，随着支架置入到手术的间隔时间增长，心脏风险差异也随之降低。任意间隔期（表 2）两组血运重建均无差异。

表 2不良事件风险差异：非心脏手术组对比无手术组

研究人员观察手术特点时发现，择期住院病例和使用 DES 的病例在支架术后 6 个月而非更早接受手术时递增风险降低（两组均P = .01），但 BMS 患者则无此现象。

Dr. Hawn 和同事指出：“上述现象的原因很可能是致使患者需要置入 BMS 的基础疾病，而不一定与支架特性有关。这些结果进一步阐明了置入冠状动脉支架的患者接受非心脏手术的递增风险，以及风险随时间的变化特点。”

此外，研究人员称本次结果表明“在考虑冠状动脉支架置入后的手术最佳时机时，应将重点从支架类型转移到患者的心脏和手术风险因素上。”

不过他们也承认，由于本次研究未考虑抗血小板治疗，包括其持续时间或中断情况，因此无法了解该治疗对研究期间心脏不良事件的发生是否起到任何作用。

对特殊患者有益

达拉斯德克萨斯大学西南医学中心（德克萨斯州达拉斯市）的 Emmanouil S. Brilakis, MD, PhD 和西奈山医疗中心（纽约州纽约市）的 George D. Dangas, MD, PhD 在该研究的评论中称，该研究提供了确实数据证明冠状动脉支架术后头 6 周是围术期并发症风险最高的时期，并且此风险在该 6 个月内持续上升。

他们认为：“也许......最佳方案是在具有冠状动脉介入治疗能力的医疗中心对置入冠状动脉支架的患者进行非心脏手术（不考虑支架置入的时间），以便万一发生围术期心肌梗死和支架血栓时患者能够得到及时治疗。”

此外，Dr.Brilakis 和 Dr. Dangas 还称，研究结果表明 BMS 可能并不适合支架置入后急需手术的患者。他们补充表示：“实施精细支架置入技术，避免切除/损伤边缘、膨胀不足或贴壁不良；审慎考虑可能干扰双重抗血小板治疗的所有因素；以及使用能够防止支架血栓的支架类型均是取得临床成功的必要步骤。”他们表示，还应参考所有内外科同事的意见来决定手术时机。

注：Dr. Dangas 是美国心血管研究基金会的教职人员，该基金会拥有并经营 TCTMD。

1.Holcomb CN, Graham LA, Richman JS, et al.The incremental risk of noncardiac surgery on adverse cardiac events following coronary stenting.J Am Coll Cardiol.2014;64:2730-2739.

2.Brilakis ES, Dangas GD.What to do when a patient with coronary stents needs surgery [editorial]?J Am Coll Cardiol.2014;64:2740-2742.

披露：

• Dr. Hawn 自述与本研究无相关利益冲突。
• Dr. Brilakis 自述担任 Abbott Vascular、Asahi、Boston Scientific、Elsevier、Janssen Therapeutics、Somahlution、St. Jude Medical 和 Terumo 的发言人和顾问，并接受 Guerbet 的研究支持；其配偶供职于 Medtronic。
• Dr. Dangas 自述其为 Abbott Vascular 科学顾问委员会成员；其配偶为 Abbott Vascular、Boston Scientific、Bristol-Myers Squibb 和 Sanofi 各科学顾问委员会的成员。

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