腘动脉疾病的经皮腔内成形术（PTA）治疗与原发性支架术效果相似

在患有腘动脉病变的患者中，只有在考虑应用临时支架植入策略会导致再次血管重建事件时，才会将原发性支架术策略作为凌驾于PTA的治疗方案。 该结论由一篇于2013年5月21日在线发布的研究得出，该研究同时指出，两种方案在1年内的效果相同。该研究结果将刊登在《循环》杂志上。

 

随机、多中心ETAP（血管内治疗动脉粥样硬化病变的腘动脉球囊成形术与原发性支架比较）研究的结果也曾在2012年于佛罗里达州迈阿密海滩举行的经导管介入心血管治疗科学研讨会（TCT）上公布。

 

在该研究中，Universitäts-Herzzentrum Freiburg-Bad Krozingen大学（位于德国巴特克罗青根）医学博士Aljoscha Rastan随机挑选了246位卢瑟福分期（Rutherford class ）2至5级之间的腘动脉原位病变患者进行自扩张镍钛合金血管支架植入（n = 119；Lifestent，Bard Peripheral Vascular；Tempe, AZ）或应用结合临时支架术的PTA策略进行治疗（n = 127）。 平均靶病变长度为42.3毫米。

 

整体来看，PTA结合临时支架组患者中有32例（25.2%）最终接受了支架植入治疗。

 

消除临时支架植入的不利之处

 

在随访期为1年的197位患者中，若将PTA联合临时支架组中植入支架作为靶病变再次血运重建（TLR）事件进行评估，血管开通率这一主要终点事件在原发支架组更高。 但若取消临时支架植入作为TLR终点事件，那两种治疗方案的效果相似。 1年内其它的主要不良事件与保肢治疗的情况也都相似（见表1）。

 

表1： 1年内的主要不良事件与保肢治疗

Kaplan-Meier分析显示，两组1年内的无事件生存率相同。仅在将临时支架植入作为TLR事件计算时，原发性支架植入在TLR与靶血管再次血运重建（TVR）、重度与轻微截肢、心肌梗塞与死亡率等方面表现稍好一些。

 

PTA组与原发支架组中约3/4的患者均显示出至少一个卢瑟福分期的提升。

 

此外，平均踝臂指数（ABI）在原发性支架组与PTA组中都有所增加。与初期相比，在术后6个月及1年时都显示出持久且相同的改善（P = 0.0001；表2）。

 

表2 不同时期的ABI

 

整体来看，支架断裂发生率为3.4%；均为I型或II型。断裂与再狭窄或TLR之间并没有关联。

 

腘类疾病治疗的困境

 

Rastan与同事认为，“基于当前的结果，对于治疗腘动脉病变，PTA联合临时支架植入策略应该优于原发性支架植入。”

 

“腘动脉支架植入未能被普及接受的主要原因是大家对支架断裂后发生血管连续性再狭窄的顾虑，而这在膝关节前后高生物应力相关。”研究者指出，支架设计与植入技术对是否会发生断裂均至关重要。 现在还不了解折裂的风险是否会随着时间的延长而增加，但这一并发症看起来并不会对再狭窄的发生有较大影响。

 

奥克斯纳心脏和血管研究所（位于路易斯安那州新奥尔良）医学博士Christopher J. White在随论文发表的一篇社论中指出，ETAP研究确认了在‘很长’的时间内，PTA联合临时支架植入策略若被正确应用，其功效与通畅率与原发性支架植入策略相似。 他同意腘动脉病变是植入支架治疗的“恶劣环境”，但强调“该研究与其它研究一起消除了这一误解”。

 

需要“头对头”（head-to-head）研究

 

White博士指出，这些研究与很多其它研究都未能为医生提供具有实践意义的信息。“医生需要了解哪种支架能给患者带来最佳效果。 现在有很多可用的股腘支架，但这些产品中是否有些能比其他同类产品相比能提供更好的效果或出现更少的并发症？ 如果没有头对头“支架试验”，这一答案我们将不得而知。

 

他指出，在这之前，治疗决定权仍在医生的手中。他们之中的很多少没有考虑除了应用昂贵的设备之外，简单的方案是否会带来更大价值。

 

斯坦福大学医学院（位于加州斯坦福）医学博士Michael D. Dake在电话采访中告诉TCTMD，ETAP研究结果非常有趣，但只得出了短腘病变的结果，就像研究中所纳入的情况。

 

Dake博士评论到，“我们都同意4.2厘米平均长度的病变是采用PTA治疗的良好机会。对我而言， 采用临时支架植入的血管成型术策略是正确的方法。 我认为其并不比原发性支架术植入差。”

 

更为重要的是，在一篇相关社论中他指出，没有“一刀切”式的方案存在。

 

 “我们现在意识到对腘动脉段病变需要进行分层，对于某些病变应用仅需应用一些更加经济的方法来治疗，而无需使用高科技含量的替代方案。”Dake博士谈到，“然而， 当我们遇到更长的病变、更长的完全闭塞性病变或患者自身存在一些特定的因素，如人口统计因素或病变特点都可能成为风险因素，PTA联合临时支架植入的策略就无法起作用。 这时我们就需要寻找更加先进的血管内治疗方法。”

 

总之，需要诊治的亚组人群范围广阔。 需要“头对头”的研究，“但是医疗设备制造商并没有获得太多的激励来进行投入。这种情况在未来可能会有所改善。”Dake博士这样总结道。

 

研究详情

 

如果治疗结果为目测血管管腔残余狭窄小于30%，则认为PTA治疗成功。 如果残余狭窄超过30%或出现血流受限性撕裂，则需要对患者进行额外5分钟PTA治疗。 如果种情况在持续、重复PTA后仍然存在，患者需要植入研究支架。

 

 

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资料来源：

1. Rastan A、Krankenberg H、Baumgartner I等， “针对腘动脉阻塞性病变治疗的支架植入与球囊成形术比较： 一项前瞻性、多中心、随机试验”，《循环》杂志，2013年；网络发表。

2. White CJ， “开辟新世界： 医院已经转向于基于价值的外周血管支架采购”，《循环》杂志，2013年；网络发表。

 

信息披露：

• Rastan与White博士报告无利益冲突。
• Dake声明其为 Abbott Vascular、TriVascular、Vortex与WL Gore的咨询委员会成员；作为VIVA Physicians董事会成员；从Cook Medical获得演讲酬金。

 

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