HORIZONS-AMI 亚组研究表明，STEMI 患者的症状持续时间可能比 D2B 更重要

急诊室到球囊 (D2B) 一直是 STEMI 患者系统治疗的常用指标，因为它比较容易测量，但 HORIZONS-AMI 试验的亚组研究的新数据表明更应当重视症状持续时间，因为它可能更准确地反映心肌损伤以及长期死亡的风险。

该研究结果对患者的急性期以及长期管理都有重要意义。

维克森林大学医学院（北卡罗来纳温斯顿-塞勒姆）的 Michael A. Kutcher, MD 告诉 TCTMD：“问题是，人们已经习惯于自动去测量 [D2B]，而且急于采取行动。这是很容易测量的指标。”

HORIZONS-AMI 于 2011 年发表于《柳叶刀》杂志，它将接受直接 PCI 的 3,000 多名 STEMI 患者随机分组，分别接受比伐卢定和肝素联合糖蛋白 IIa/IIIb 抑制剂，然后再随机分配为 DES 或 BMS 组。其亚组分析由西奈山伊坎医学院（纽约州纽约市）的 Roxana Mehran, MD 和同事进行，分析了其中 2,056 例有完整的症状发作到球囊扩张 (S2B) 和 D2B 时间信息的患者。

这项研究结果发表在 2015 年 12 月 28 日的《美国心脏病学会杂志—心血管介入》杂志。

S2B 时间 ≤ 2、< 2 到 4 和 > 4 小时的患者比例分别为 7.9%、47.4% 和 44.7%。治疗延误更常见于老年人、女性、糖尿病患者、以往有心绞痛者，以及 D2B 时间更长的患者。

无论患者临床风险特征高低，更长的 S2B 时间均与微血管损伤增加相关，后者由两个因素测量：心肌呈色分级 (MBG) 0/1 级和 ST 段回落 <30%。多变量分析显示，两种损伤指标均有多个独立预测因素，包括 S2B 时间和前壁梗死。

D2B 时间超过 2 小时与 MBG 0/1 级的可能性更高相关 (OR 1.63; 95% CI 1.16-2.30)，但与 ST 段回落无关。

最后，MBG 0/1 级和 ST 段回落 <30% 均与 3 年时死亡率较高有关。不过，在多变量分析中，只有前者和糖尿病、外周血管疾病、吸烟史和年龄仍然为 3 年死亡率的独立预测因素 (OR 1.79; 95% CI 1.17-2.72)。

D2B 并非“没有价值”

Mehran 和同事写道，研究发现的 S2B 持续时间和直接 PCI 后心肌灌注损伤之间的“时间相关”关系“可能是 [S2B 时间] 更长与死亡率更高相关联的一种潜在的病理生理因素。”

他们继续说，虽然这种关系独立于临床特征和血管造影特征，而且 HORIZONS-AMI 普遍使用支架，但“[S2B 时间] 与 MBG 的关系与之前支架使用率 <60% 的一项研究中观察到的结果很类似。”作者认为，这意味着，“常规使用支架来实现最佳心外膜通畅率并不会 [影响] 心肌血流灌注。”

Kutcher 在随后的评论中写道，医院系统多年来一直采用 D2B 作为重要指标，但这项亚组研究则质疑了其对部分患者的总体意义。他表示，尽管 D2B 并非“没有价值”，但“我们需要更加关注辅助指标，例如急性冠状动脉缺血急性发作的症状和体征。”

Kutcher 表示，关注这些指标有助于医生在介入时采用不同的方法来治疗患者。他在采访中说：“如果我们知道患者的症状发作到球囊扩张时间很长，那么在介入时就有很多事情可以做，但如果我们只注意尽快令动脉通畅，也许就会忽略这些措施。”

可选方案乏善可陈

作者指出，根据人工血栓切除的 TASTE 和 TOTAL 试验“令人失望”的结果来看，目前减少微血管损伤的“治疗方案很有限”。

即便如此，Kutcher 称，S2B 时间长或者 MBG 分级与 ST 段回落较低的患者“仍可考虑选择性吸引”。他还建议采用“更积极的辅助药物治疗”，不管是给予冠脉内阿昔单抗或替罗非班还是在导管室实施依替巴肽静脉推注，这样“理论上可能减少远端微栓塞。”

Kutcher 写道，采用艾塞那肽和环孢霉素输液的围手术期治疗可能也有同样的“积极效果”，但还需要进一步研究。其他方案包括术后静注比伐卢定或肝素，以及采用经桡动脉入路等。

他指出，这项研究的一个“重要意义”是心肌灌注损伤与死亡率相关，正因为如此，“应考虑维持这些患者的长期双重抗血小板治疗并积极采用他汀类药物、β 受体阻滞剂和后负荷降低治疗，并密切随访。”Kutcher 补充说，还应该比缺血持续时间较短的患者更加密切地监测这些患者的病情。

优先识别早期症状

Mehran 和同事称，这项研究最终“强调有必要重新考虑 [D2B] 作为绩效指标的意义”，但需要对院前治疗策略进行试验以“检验系统延迟的更广泛指标的效用，如首次医疗接触到球囊扩张时间以及总的缺血时间。”

他们继续说，方法的转变在某些情况下也是合理的，能够让医生更全面地专注于临床评估和并发症、出血风险、DAPT 持续时间等因素，以确保诊断的准确性。

Kutcher 还表示，介入心脏病学界应该利用这个机会进一步改善早期症状识别的公众教育计划。“这也是强调缺血发作到 EMS 的意义的机会，还可以 [鼓励医生] 询问患者一个基本问题：‘症状什么时候开始的？’”

注：Mehran 和共同作者 W. Stone, MD 是美国心血管研究基金会的教职人员，该基金会拥有并经营 TCTMD。

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来源：
1.Prasad A, Gersh BJ, Mehran R, et al.Effect of ischemia duration and door-to-balloon time on myocardial perfusion in ST-segment elevation myocardial infarction: an analysis from HORIZONS-AMI trial (Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction).J Am Coll Cardiol Intv.2015;8:1966-1974.
2.Kutcher MA.Door-to-balloon time as a process metric for treatment of ST-segment elevation myocardial infarction: time to “tap out”?[editorial].J Am Coll Cardiol Intv.2015;8:1975-1977.

披露：

• HORIZONS-AMI 由心血管研究基金会主办，获得美国食品和药物管理局的研究装置豁免，并接受波士顿科学公司和 Medicines 公司的资助。
• Mehran 自述获得若干家医药和设备公司的机构研究支持、担任其顾问或顾问委员会成员，并持有其股份的。
• Kutcher 自述其担任 Medtronic Pharma Inc. 的顾问。

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