患者特征可预测TAVR后的永久起搏器需求

2014年7月15日这一期《Journal of the American College of Cardiology》刊登的一篇Meta分析指出，如果接受经导管动脉瓣置换 (TAVR) 术的患者为男性，基线传导异常，或在术中出现房室传导阻滞，则他们更有可能需要永久起搏器。

作者们说，尽管手术师还必须考虑自扩张器械和对永久起搏的需求之间的观察到的关系，识别高风险TAVA会对临床决策有帮助。

伯尔尼大学医院（瑞士伯尔尼）的医学博士Stephan Windecker带领的研究人员从41次观察性TAVR研究中抽取数据。这些研究包括11210名患者，其中17%的人 (n  = 1917)  在术后需要永久起搏器。在18次研究中单独使用了CoreValve ReValving系统（美国明尼苏达州明尼阿波利斯，Medtronic（n = 2356名患者），在10次研究中单独使用了Sapien器械（美国加利福尼亚州欧文，Edwards Lifesciences）（n = 2735名患者），在13次研究中均植入了两种产品（n = 6119名患者）。 

在于2009年至2013年执行的这些研究中，首选了经股动脉 (73%) 和经心尖 (23%)  方法，而不是直接大动脉或锁骨下 (4%) 方法。

多项基线和手术中特征与TAVR后永久起搏器需求有联系（表1）。

表1. TAVR后永久起搏器预测因素

缩写： AV，房室；LA，左前；RBBB，右束支传导阻滞。

对于所有，^a P < .01。

此外，9次研究的数据显示，接受CoreValve治疗的患者与Sapien相比，需要起搏器的风险高出一倍多 (RR 2.54；95% CI 2.08-3.12)。在仅考虑接受CoreValve的患者时，同样这些患者因素依然是起搏器植入的预测因素。关于接受Sapien瓣的患者的数据有限，不能产生可靠的预测因素。

经股动脉与锁骨下进入相比，存在永久起搏风险低的趋势 (RR 0.54; 95% CI 0.28-1.04; P = .07)。起搏器需求不受基线A-fib、LBBB的影响，也不受保持的LVEF的影响。 

起搏器会减弱结果

“识别TAVR后[永久起搏器]植入风险增加患者，对于预防房室阻滞相关并发症，包括昏厥、运动不耐、心衰竭和猝死，具有很大临床意义，”Windecker医生和同事们写道。他们说，“具有TAVR后房室传导障碍的患者很容易需要长时间住院和使用院遥测术，”这都会增加费用。

此外，“人们担忧，因为房室同时性丧失、生理率控制缺乏和右室刺激，与无[起搏器]的患者相比，需要[永久起搏]的患者可能无法获得同样的益处 ”，他们补充道。

作者们称，男性更经常比女性需要起搏器，因为他们的共病负担更高，总体手术风险更高。男性还接受更多的生物假体，“而这可能会影响房室传导”，他们反映。

作者们总结说，“未来研究应当着眼于协作努力，以验证先前识别的预测因素，并探讨其他因素的作用”，并称包括不同器械的大规模研究应当注重长期效果。

 器械与风险之间的“有趣现象”

乔治华盛顿大学（美国华盛顿州）的医学博士Cynthia M. Tracy在配发的社论中说，“有先前存在 [RBBB]或第一级房室阻滞的患者的心传导阻滞风险更大，左室流出[道]中有器械操作，这并不令人吃惊，”因为“与以前的观念相比，房室结和左束支更加靠近动脉根。”

她还指出，在患有钙化性主动脉狭窄的年老患者等典型TAVR候选人群中，有理由相信先前存在的传导异常“相当普遍”。

Tracy医生说，瓣类型与心脏阻滞之间存在“有趣”关系。她写道，“可以想象，在TAVR时，潜在风险可能不会立即完全表现出来。”她解释说，在将患者从暂时起搏切换到永久起搏前的“观察期”取决于患者接受的是哪个瓣。她报告说，“自扩张[CoreValve]可能不会完全扩张达7至10天。”

 Tracy医生写道，未来器械开发应当专注于小体形、短高度，并指出，修改植入技术也能减少对永久起搏的需求。

她总结说，最终，“这些数据表明，掌握导致TAVR后起搏器植入风险的患者特征很重要……从而采取步骤，合理监测患者。”

 1. Siontis GCM, Jüni P, Pilgrim T, et al. Predictors of permanent pacemaker implantation in patients with severe aortic stenosis undergoing TAVR: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2014;64:129-140.

2. Tracy CM. Pacemaker after transcatheter aortic valve replacement: unexpected, but not infrequent outcome [editorial]. J Am Coll Cardiol. 2014;64:141-143.

 披露：

Windecker医生反映，她接收Biotronik和St. Jude的机构研究合同，并接收Abbott、Biosensors、Biotronik、Boston Scientific、Edwards Lifesciences和Medtronic的讲课费。

 Tracy医生反映，无相关利益冲突。

相关报道：

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• Persistent LBBB After CoreValve Implantation Associated With Need for Pacemaker
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