回顾性研究建议亚洲患者日常诊疗中以低剂量 NOAC 代替华法林

一项新的研究表明，台湾房颤患者采用达比加群和利伐沙班与采用华法林相比有优越的疗效和安全性，其中约 90% 接受低剂量非维生素K拮抗剂口服抗凝血剂（NOAC）。相互比较时，两种试剂通常得到类似的结果。

“利伐沙班和达比加群可能对于[非瓣膜房颤]的亚洲患者比华法林更安全，也是更有效的选择。”主笔 Yi-Hsin Chan，MD（长庚大学，桃园，台湾）和他的同事的研究发表在 2016 年 9 月 27 日的美国心脏病学会杂志上。

在跟 TCTMD 谈到该研究时，乔纳森皮奇尼，MD（杜克大学，北卡罗来纳州达勒姆）说，看到这个现实世界的研究结果与 NOAC 的关键临床试验观察相似，是令人欣慰的。“也许就是最好的事实，我们可以继续看到这些药物的颅内出血率较低，”他说。

但是，他补充说，有需要考虑到局限性，包括肾功能以及在分析中使用的华法林治疗管理数据集的质量信息的缺乏。

此外，他说，难以辨别为什么某些患者接受低剂量的药物与接受完整剂量的患者有这么大的差别。

“一般来讲，医生往往备受出血并发症的困扰，尤其是某种药物在研究中被证明有利于治疗的时候，”皮奇尼说，并指出有一些证据表明，结局实际上是雪上加霜，实际上患者不应该接受全剂量，而应该减少 NOAC 剂量。

关于目前的研究结果可能产生的影响，他说，这一结果更适用于东亚地区的临床实践，而不是北美。分析“提出的问题是我们是否应该有更多的研究，以改进特定患者人群的最佳剂量，”皮奇尼说。“我认为这项研究很有趣，而且具有显著的贡献，但问题是我们是在谈论一个特定国家的经验，我们需要非常小心地解读。”

低剂量 NOAC 是否足够有效？

NOAC 包括达比加群（Pradaxa；勃林格殷格翰）、利伐沙班（拜瑞妥;杨森制药）、阿哌沙班（Eliquis；施贵宝公司）和 edoxaban（Savaysa；第一三共株式会社），被证明对于房颤患者与华法林预防血栓栓塞事件至少一样有效，并进行颅内出血的风险较低，而胃肠道出血的风险较高。

但是，这些影响的是亚洲人，服用华法林与非亚洲人相比颅内出血的风险较高，这些信息都有局限性。

在目前的研究中，Chan 等人考察了从 2013 年 2 月到 12 月台湾全民健康保险研究数据库数据中心诊断房颤的患者的治疗情况。该分析包括 3,916 例服用利伐沙班、5,921 服用达比加群以及 5,251 服用华法林的患者。阿哌沙班和 edoxaban 尚未获得批准。

经倾向得分校正后，利伐沙班和达比加群的缺血性卒中/系统性栓塞、颅内出血和全因死亡率均低于华法林组（P 均<0.001）。急性心肌梗死的风险和住院消化道出血各组没有差异，不过达比加群住院大出血的风险比华法林（HR 0.65; 95%CI 0.48-0.88）更低。

比较利伐沙班和达比加群时，除利伐沙班消化道出血更多以外，其他大部分结局是相似的 (HR 1.60; 95% CI 1.11-2.51)。不过，在治疗分析中，该差异不再明显。

研究人员还进行了亚组分析以了解剂量的影响。低剂量时 87% 患者（10 至 15毫克/天）服用利伐沙班，90% 服用达比加群（每日 110 毫克两次）。低剂量时 NOAC 安全性和有效性优于标准剂量。

作者指出几个因素来解释台湾大量使用低剂量 NOAC 的情况，包括成年人体重较低、使用比亚洲指南中推荐的较低剂量达到 INR 范围、老年患者对多种并发症标准剂量的处方持谨慎态度，以及有关的维生素 K 拮抗剂相关的颅内出血在亚洲人群中的高风险问题。

他们说，目前的研究是尚未调查亚洲人低剂量 NOAC 的疗效，并显示“低剂量 NOAC 可能对亚洲人的血栓栓塞事件与低体重来讲已经足够有效”。

一部分问题尚未解决

在随后的评论中，克里斯蒂安·鲁夫，MD，MPH（布莱根妇女医院，波士顿，MA）说，这项研究提出了两个重要问题。

“第一个问题是亚裔患者的抗凝标准的管理与血栓和出血事件及其对治疗的反应，导致他们的风险与其他人群相比存在差异，特别是 [房颤] 患者，”他写道。“第二个涉及‘真实世界’的数据的作用、解释和局限。”

关于第一点，拉夫说，这项研究“帮助我们了解亚洲患者 NOAC 给药和管理的影响，非常好。”

但是，他说，当涉及到评估低剂量 NOAC 的对结果的影响时，也由于研究的回顾性，这个真实世界的数据存在一些难点。

他指出，亚洲患者的临床试验数据表明低剂量安全性和有效性优于华法令，但是只有剂量较高的达比加群（150 毫克，每天两次），以及达比加群剂量或全剂量的其他 NOAC 都没有减少缺血性中风。

“不巧的是，我们无法比较这些差异，因为研究人员无法提供关于使用华法林的更多数据，”拉夫说。

他质疑为什么在目前的研究中较高剂量达比加群与利伐沙班的有效力跟华法林差不多，但较低的剂量却得到更好的结果。

“是不是因为这个研究相对于高剂量（<10% 的患者）的效力不足，还是因为高剂量导致停药，导致抗凝的保护作用损失率较高？”他提问。“还有，由于回顾性数据库的缺陷，我们缺少很多足够的细节来解决这些问题。”

他总结说：“由于现实世界数据的局限，我们留下的问题往往多于答案。”

来源：

• Chan Y-H, Kuo C-T, Yeh Y-H, et al.Thromboembolic, bleeding, and mortality risks of rivaroxaban and dabigatran in Asians with nonvalvular atrial fibrillation.J Am Coll Cardiol.2016;68:1389-1401.
• Ruff CT.The reality of “real-world” data: more questions than answers.J Am Coll Cardiol.2016;68:1402-1403.

披露：

• 这项研究获得科学技术部和长庚医院资助。
• Chan 自述与本研究无相关利益冲突。
• 拉夫自述获得 Daiichi Sankyo 公司、拜耳，第一三共、Portola 公司和勃林格殷格翰公司的资金支持和咨询费。
• 皮奇尼自述获得强生公司资助，并作为辉瑞/百时美施贵宝与美敦力公司的研究顾问。

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