日发表于《美国心脏病学会杂志》的 ISAR-TRIPLE 试验称，口服抗凝血剂和阿司匹林的患者在支架置入后加用 6 周氯吡格雷治疗与 6 个月三联疗法相比并无净临床益处。

该结果最初发表在 2014 年 9 月华盛顿特区的经导管心血管治疗会议上。

德国慕尼黑大学医学院综合医院的 Nikolaus Sarafoff, MD 及其同事表示：“这些结果表明，医生在选择长时间和段时间三联疗法时，应该在缺血和出血风险之间权衡取舍。”

本次试验中，研究人员纳入了 2008 年 9 月到 2013 年 12 月期间在欧洲 3 家中心接受维生素 K 拮抗剂（采用最低的国际标准化比值建议目标）加阿司匹林（75-200 毫克）的 614 例患者（平均年龄约为 74 岁，76.7% 为男性）。患者经随机分组，在支架置入后每天再接受 75 毫克的氯吡格雷 6 周 (n = 307) 或 6 个月 (n = 307)。

大约三分之二患者有稳定型心绞痛。绝大部分患者 (83.9%) 因房颤或防扑而口服抗凝剂，其他指征则包括机械心脏瓣膜和静脉血栓栓塞。98% 采用股动脉入路，除 1 例外其他患者均在 PCI 期间接受普通肝素。两组在研究全程对口服抗凝药和阿司匹林的使用率仍然非常高。出院时，有 37.3% 的患者采用质子泵抑制剂治疗。

不同氯吡格雷持续时间并无差异

9 个月时，两治疗组的主要终点（死亡、心肌梗死、明确的支架内血栓、卒中或 TIMI 重大出血）之间没有差异，所有预设亚组均一致缺乏治疗效果。两治疗组的复合缺血终点（心源性死亡、心肌梗死、明确的支架内血栓形成或缺血性卒中）和 TIMI 重大出血率也相似（表 1）。虽然 6 周组发生了 6 例心梗（一半在围手术期），但第 212 天时只有 1 例心梗，此时患者已不再使用氯吡格雷。

表 1。不同三联疗法持续时间在 9 个月时的结果

此外，两组在氯吡格雷停药后 3 个月内均未出现更多缺血事件。

在治疗分歧点后的期间（即 6 周到 9 个月）进行的事后界标分析结果显示，主要终点 (P= .32) 或复合缺血终点 (P= .13) 之间并无差异。然而，6 周组 BARC 缺血事件少于 6 个月组（20.5% 和 27.9%；P= .04），并且有 BARC 2 型或更高的出血累积发生率降低的趋势 (HR 0.60; 95% CI 0.34-1.04)。

6 周到 6 个月期间的另一项界标分析也显示两组在主要或复合缺血终点方面并无显著差异，但 6 周组 BARC 出血有明显减少。

缩短疗法“非常合理”

在随后的评论中，布里格姆与妇女医院（马萨诸塞州波士顿）的 Deepak L. Bhatt, MD, MPH 提出了 2 项正在进行中的大规模试验，认为它们应该能够“帮助确定 [房颤] 和近期支架置入患者抗血栓药物治疗的最佳组合和持续时间”，这两项试验是评估利伐沙班 (Xarelto; Janssen Pharmaceuticals) 的PIONEER AF-PCI 试验和评估达比加群 (Pradaxa; Boehringer Ingelheim) 的REDUAL-PCI 试验。

Dr. Bhatt 写道：“在这些临床试验得出这些数据并发布之前，采用 ISAR-TRIPLE 试验以及 WOEST 研究所支持的总体策略是非常合理的，即缩短三联抗栓治疗的持续时间。”

此外他补充道：“6 周似乎肯定是一个合理的起点，然后再根据患者和病变特点来增加或减少三联抗栓治疗的持续时间和强度。”

采用新口服抗凝剂的三联疗法或许风险较高

Methodist DeBakey 心脏和血管中心（德克萨斯州休斯顿）的 Neal S. Kleiman, MD 在接受 TCTMD 电话采访时表示，ISAR-TRIPLE 可以作为“指引我们前进的路灯。”但他强调，由于存在不同药物、剂量和持续时间等太多变量，因此很难回答所有相关问题。

Dr. Kleiman 表示，比起缩短氯吡格雷治疗，他更赞成从方案中去除阿司匹林，正如 WOEST 试验检验的结果。他表示：“现在 DAPT 研究告诉我们，能耐受长期 DAPT 的患者最好坚持原来的治疗。如果我们添加新的变量 [即抗凝剂]，可能会导致患者不太可能耐受长期 DAPT。所以，我想看到 WOEST [策略] 进一步推广。”

此外，Dr. Kleiman 表示他对 6 个月三联疗法组的重大出血率没有上升感到“非常惊讶”，并表示原因可能是研究人员“非常精心地挑选了患者”。

他提出，未来的随机试验应该用 6 周三联疗法治疗所有患者，然后再将其随机分组为后续是否继续使用氯吡格雷。他说：“这可能是得到答案的最佳途径。”

Dr. Kleiman 表示：“每个人都非常害怕三联疗法”，尤其是在比华法林更强大的新口服抗凝血剂的时代。他说：“我们拭目以待”REDUAL-PCI 和 PIONEER AF-PCI 的结果。同时，他表示，如果需要使用支架，他将“认真考虑”让采用新型口服抗凝药的患者改用华法林。

Dr. Kleiman 总结称：“我很高兴他们完成了 ISAR-TRIPLE 试验。”但他说，现在离了解如何最佳治疗需要支架置入的口服抗凝血剂患者“还有很长的路要走。”

来源：

1.Fiedler KA, Maeng M, Mehilli J, et al.Duration of triple therapy in patients requiring oral anticoagulation after drug-eluting stent implantation: the ISAR-TRIPLE trial.J Am Coll Cardiol.2015;65:1619-1629.

2.Bhatt DL.When is a double better than a TRIPLE?Stenting patients with atrial fibrillation [editorial].J Am Coll Cardiol.2015;65:1630-1632.

披露：

• 此项研究获得雅培、德意志慕尼黑心脏中心，以及奥胡斯大学医院 PCI 研究部门的无限制研究经费的部分支持。
• Dr. Sarafoff 自述接受 Bayer、Biotronik、Boehringer Ingelheim、Boston Scientific、Lilly/Daiichi Sankyo 和 Medtronic 的讲课费或差旅补贴。
• Dr. Bhatt 自述为多个学会和出版物的董事会成员或收取其酬金，并且获得 Amarin、AstraZeneca、Bristol-Myers Squibb、Eisai、Ethicon、Forest Laboratories、Ischemix、Medtronic、Pfizer、Roche, Sanofi 和 The Medicines Company 的研究经费。
• Dr. Kleiman 自述担任 AstraZeneca、Eli Lilly 和 Medicure 的顾问。

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