加拿大研究发现 AUC 公布后诊断造影率骤降

在恰当使用标准 (AUC) 于 2012 年发布以后，在安大略加拿大省治疗的患者中该检测率有所下降。不过，被归类为恰当、不确定或不恰当的病例比例并没有显著改变，导致 PCI 的血管造影比例也没有变化。 

森尼布鲁克健康科学中心（加拿大多伦多）的资深作者 Harindra C. Wijeysundera, MD, PhD 提醒称这项研究“是从人群层面完成，因此属于生态研究”，而不是试图弄清前因后果。他在电子邮件中告诉 TCTMD，这项研究“又增添了有关 AUC 的数据。”

其结果最近发表于《美国心脏杂志》在线版。

为了以图表显示 AUC 可能影响血管造影和介入的时间趋势，Wijeysundera 与主要作者 Yaron Arbel MD（森尼布鲁克健康科学中心）及同事研究了 2008 年 10 月 1 日到 2013 年 10 月 31 日安大略省的 114,551 份稳定冠状动脉疾病血管造影。

在 AUC 于 2012 年 5 月在线发表之前，平均每月性别年龄标准化血管造影率较高，在其发表后变低。对与这些测试一同进行的 29,358 例 PCI 的分析表明，每月每 100 例血管造影的 PCI 率保持不变。

加拿大安大略省根据 2012 年诊断性造影 AUC 的实践模式

排除既往 PCI 或 CABG 后，研究过程中恰当、不恰当、不确定的总血管造影率分别为 41%、17% 和 43%。研究人员报告称：“从 2008 年到 2013 年，恰当血管造影的比例略有上升，从 40% 增加到了 42%，但不恰当病例的比例并无改变。不确定性血管造影的比例小幅下降。”

AUC 发布前后治疗的患者存在一些差异。最值得注意的是，后来的患者倾向于加拿大心血管协会类心绞痛率更高、更可能有高血脂症，以及不太可能有糖尿病或高血压。

改善医疗的潜力 

Wijeysundera 表示，该结果提示尽管诊断性血管造影的实施率较低，但实际上导致 PCI 的比例更高了。“这表明，医务人员有可能瞄准的是更有可能受益的患者。然而，我们对恰当的血管造影的比例进行敏感性分析后并没有证实这一点，我们研究期间恰当造影率并没有发生很大变化。”不过他指出，后一项分析仅仅取了人群中的一部分，今后的工作中要尝试测量整个人群。 

Wijeysundera 表示，AUC 是“一个有价值的工具”，必须继续完善。他补充说，重要的是要评估它们如何影响医生的行为，这样就可以努力确保 AUC 在使用得当的情况下转化为更高质量的医疗服务。 

Kishore J. Harjai, MD（格伊辛格怀俄明谷医疗中心，宾夕法尼亚州威尔克斯巴里）在评论该研究时表达了一些怀疑。他表示，至关重要的问题是“有多少加拿大心脏病专家实际在使用 AUC，有多常用？我们在美国医生中推广 AUC 遇到了一些困难，所以我看到加拿大医生采纳 AUC 如此迅速时有点惊讶。这有可能，但我表示难以相信。”

难以追溯转变的来源 

Harjai 还指出，文章中报道的诊断造影曲线在 2012 年之前显示出下降，在 AUC 发布的时间点附近没有突然变化。

他告诉 TCTMD，这种特征“使我怀疑，可能有其他因素导致其使用率下降。根据结果能得出的结论就是使用率有所下降...但是导致了下降的因素还不清楚。而我严重质疑这是否是因为恰当使用标准的推出导致的。”

Harjai 强调，得出因果关系的结论是“极具争议性的”。他认为，总体医疗利用、医生的供应、核应激测试的上游普及、整体人群风险水平（包括未接受血管造影诊断的患者）都可能有影响。

Wijeysundera 承认：“血管造影率当然是处于总体下降的背景当中的。”他表示，这可以由多种原因造成，“例如包括 [更多的使用] 药物治疗或人群因更好的一级预防导致 CAD 发病率降低，等等。 

我们进行的分析试图确定此背景下减少的幅度是否是由 AUC 发布而导致的。”他继续说：“分析结果提示除了因其他原因导致的造影率降低以外，随着 AUC 的发布，医生实施血管造影的决策阈值可能也有所升高。” 

来源：  

•  Arbel Y, Qiu F, Bennell MC, et al.Association between publication of appropriate use criteria and the temporal trends in diagnostic angiography in stable coronary artery disease: a population based study.Am Heart J.2016;Epub ahead of print.  

披露：

•  Wijeysundera 自述获得加拿大心脏和卒中基金会的杰出临床科学家奖支持。 
•  Arbel 自述与本研究无相关利益冲突。 
•  Harjai 自述其为旨在促进心脏病学检查和治疗中 AUC 的网站 aucmonkey.com 的 CEO。    

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