简单风险评分系统预测 TAVR 后死亡率

新研究表明，可以使用一套简单的风险评分系统（包括合并症、体弱和残疾的基线评估）来预测极高危和高危患者进行经导管主动脉瓣置换术的短期和长期死亡风险。

研究人员表示，重要的是，30 天死亡率的四个阳性预测因素都不是传统 STS 预测死亡风险 (STS-PROM) 评估方案的一部分，而且四大指标中除低血清白蛋白水平以外的三个都可以通过无创手段评估。

“有意思的地方是 30 天死亡率的独立预测因素非常简单。患者在家有没有吸氧？生活需不需要辅助设施？是否超过 85 岁？白蛋白是否小于 3.3 [克/升]？”首席研究员 James Hermiller, MD（圣文森特心脏中心，印第安纳州印第安纳波利斯）说。“这些都是很简单的因素，一些临床医生可以据此在以患者为中心的决策当中使用。对于高位患者，我们可以更深入地了解他们是否为 TAVR 的合适人选。手术是否是无用功？只要看一看 [变量] 就可以给我们提供很多信息。”

这项新的研究发表在《美国心脏病学会》杂志 2016 年 7 月 26 日期，是美国 CoreValve 关键试验和后续访问登记的 3,687 名患者的分析。研究人员分析了多个变量，包括患者的合并症、体弱和残疾的大量数据，以确定 30 天和 1 年的死亡预测因素。然后，他们将这些预测因素用来设计一个加权风险评分系统，将患者归类为 TAVR 后低、中、高死亡风险。 

Hermiller 对 TCTMD 表示，传统风险评分系统，诸如 STS-PROM 和 EuroSCORE 等现已知对 TAVR 患者的风险评估效果很差。Michael Mack, MD 和 Elizabeth Holper, MD（贝勒心脏医院，德克萨斯州普莱诺）在随后评论中也给出了类似的观点。在过去，最初的患者评估用“肉眼测试”或“床尾观察”来预测患者是否能够在预计的手术后幸存。虽然 STS-PROM 和 EuroSCORE 等风险算法已经将这种主观评价标准化，但这些算法并没有被认可用于 TAVR 后患者预后的评估。

更重要的是，Mack 和 Holper 写道，功能限制（如体弱）正日益被视为临床决策的重要组成部分，但 STS-PROM 和 EuroSCORE 都没有将体弱包含在风险评估算法中。 

以体弱性与残疾为主的风险预测

在 CoreValve 的极高危和高危患者当中，家庭氧疗使用、居住在辅助生活设施、血清白蛋白水平小于 3.3 克/升和年龄大于 85 岁都是死亡的显著预测因素。在加权风险分数的基础上，研究人员使用观察到被归为高位的患者 30 天死亡风险是低危患者的 3 倍高。总体而言，验证队列中归为高危的 1,205 例患者的 30 天死亡率为 10.9%，而低危组为 3.6% (P = 0.002)。结果在 2,482 例推导队列中也相似。

在 1 年时，死亡率的预测略有不同，更传统的风险评分系统如 STS-PROM 等得分大于 7% 和高察尔森合并症评分高于死亡的风险增加相关联。家庭用氧、低白蛋白水平、过去的 6 个月内摔倒也与 1 年死亡风险增加相关。同样的，属于高危组的患者死亡风险也比低危组患者高三倍。验证队列中高危组 1 年时死亡率为 36.6%，而低危组为 12.3% (P < 0.001)。 

关于死亡的预测因素，Hermiller 说是残疾、体弱及合并症的指标为主。由于这些变量许多都很容易确定并且可以迅速地进行评估，那么如果确定了这些预测因素，心脏团队就有责任“深入研究”患者是否可以预期获得合理的结局。

“现在对体弱和残疾的患者在手术后有何影响有了进一步的拓宽认识，”Hermiller 说。“我们一度通过肉眼来判断患者是否身体虚弱，现在能用更多的定量指标真正细化他们是否确实年老体弱或有残疾。”例如在 CoreValve 试验中，体弱通过步态速度、握力、身体质量指数、计划外体重减轻、需要输血的贫血、低蛋白血症和活动性来进行评价。残疾人则用日常生活调查问卷的独立活动卡茨指数和老年痴呆症的检查来评估。 

在社论中，Mack 和 Holper 表示结果“令人放心”，30 天死亡率的显著预测因素可以在初步评估检查，这样就能让临床利用率有效提高。评论者也指出 1 年死亡风险评估的变量更加多样化和费时。“很显然，统一的量表和评分系统不能充分预测具有复杂的临床情况及主动脉瓣狭窄老年患者的手术风险和长期风险”Mack 和 Holper 写道。

目前的研究表明，有必要将体弱添加到现有风险评分，以及需要创造一个“统一、有效的评估手段。”

来源：

• Hermiller JB, Yakubov SJ, Reardon MJ, et al.Predicting early and late mortality after transcatheter aortic valve replacement.J Am Coll Cardiol.2016;68:343-352.
• Mack MJ, Holper EM.TAVR risk assessment: does the eyeball test have 20/20 vision or can we do better?J Am Coll Cardiol.2016;68:353-355.

披露：

• CoreValve 研究及本分析由美敦力公司资助。
• Hermiller 自述任职于美敦力的发言人部门。
• Mack 自述担任 Edwards Lifesciences 公司 PARTNER 3 试验的联合首席研究员、雅培血管主办的全国性试验的主要研究者、雅培血管主办的 COAPT 试验的主要研究者。
• Holper 自述任职于波士顿科学医学顾问委员会。

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