绞痛而不是缺血能够预测CAD结果
根据先于在《JAMA Internal Medicine》刊登而于2014年8月11日在线发布的一项研究，在患有稳定冠状动脉疾病 (CAD) 的患者中，无论有无心肌缺血症状，有绞痛的患者的临床结果更差，但是无症状缺血患者没有这种情况。但是，在发生大多数心血管事件时，均未发生绞痛或缺血。
比沙医院（Hôpital Bichat，法国巴黎）的医学博士Philippe Gabriel Steg和同事们考查了回顾性的CLARIFY登记处的数据，该登记处登记了从2009年9月至2010年6月之间的45个国家（不含美国）的患者，并对他们进行了中位2年的随访。符合下述条件之一的患者均被收录在内：
登记前3个月以前有记录的心肌梗死
> 50%的冠状动脉狭窄血管造影证据
胸痛，在应急心电图上有心肌梗死证据
在登记前3个月以前曾接受冠状动脉搭桥术（CABG）或经皮冠状动脉介入术（PCI）
这项新分析中包含的20291名患者在登记前一年因为心肌缺血而接受无创检测。他们按照医生评估的绞痛情况分为4组：
无绞痛或缺血 (65.1%)
心肌缺血，无绞痛（无症状缺血，14.9%）
单纯绞痛 (9.1%)
绞痛和缺血 (10.9%)
即使无缺血，绞痛也有影响
在随访期内，发生了469例心血管死亡或非致命心肌梗死。绝大多数 (58.2%) 病例发生在绞痛和缺血均无的患者身上；12.4%与单纯缺血有关，12.2%与单纯绞痛有关，17.3%与两者都有关。
与无症状或缺血的患者相比，有单纯绞痛和同时有绞痛及缺血的患者的心血管死亡或非致命心肌梗死风险更高，但是在年龄、性别、地区、是否吸烟、高血压、糖尿病和血脂异常调整后，患无症状缺血的患者的这种风险未增加（表1）。
表1.2年时的心血管死亡或心肌梗死风险
|
调整HR 对比无绞痛/缺血 |
95% CI |
单纯缺血 |
0.90 |
0.68-1.20 |
单纯绞痛 |
1.45 |
1.08-1.95 |
绞痛和缺血 |
1.75 |
1.34-2.29 |
如果将心血管死亡和致命或非致命心肌梗死视为单独的结果，这种关系也是相似的，并且在多项敏感性分析中，这种关系是一致的。
但按照严重性考查绞痛时，具有加拿大心血管协会I级症状 (HR 1.85; 95% CI 1.36-2.53)、II级症状 (HR 1.47; 95% CI 1.11-1.95) 和III、IV症状 (HR 1.76; 95% CI 1.15-2.69) 的患者比无绞痛患者的心血管死亡或非致命心肌梗死的风险更高。
绞痛与缺血不相干
出现事件的大多数患者既无绞痛，也无缺血，“这[充分表明]，无论是否有症状或缺血，实施最适宜的药物治疗和预防措施很重要。”Steg医生和同事们写道。
但是，他们补充说，“不能将我们的发现解释成，因为患者接受过治疗，就看低治疗缺血的价值。有明确的证据表明，心肌缺血的存在和严重性是稳定CAD、甚至可能是血运重建益处的重要预后相关因素。”
Baylor Scott & White Health（美国德克萨斯州坦普尔）的医学博士John P. Erwin III在一封电子邮件中告诉TCTMD，这项研究的发现表明当前指南和适当使用条件是行得通的。
“许多医生仍然以‘有必要/为了做得彻底’为由，在没有症状的情况下，叮嘱进行‘评估缺血的常规成像研究’。这项研究会启发大家：并无继续这样做的很好理由……”他说， “即便在无症状的情况下发现了缺血，也并不预示着事件发生率会比有绞痛缺血症状的患者高。”
他指出，在该登记处发现的无症状缺血发生率 (14.9%) 比以前的报告中的发生率（25%至45%）低得多，这“可能是因为，与较早的研究时能够获得的资源相比，我们使用血运重建更多，所用辅助药物疗法更好。”
此外，Erwin医生说，让人惊讶的是，无症状缺血不会导致更差的临床结果，因为研究哪些心理因素会影响冠心病患者结果的“心灵及精神研究”（Heart and Soul Study）曾指出，缺血——不是绞痛——决定结果。
来源：
Steg PG, Greenlaw N, Tendera M, et al. Prevalence of anginal symptoms and myocardial ischemia and their effect on clinical outcomes in outpatients with stable coronary artery disease: data from the international observational CLARIFY registry. JAMA Intern Med. 2014;Epub ahead of print.
披露：
- 这项研究得到了Servier的研究捐赠支持。
- Steg医生反映，他与多家制药公司存在合作关系。
- Erwin医生反映，无相关利益冲突。
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Todd Neale is the Associate News Editor for TCTMD and a Senior Medical Journalist. He got his start in journalism at …
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