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尽管无证据支持疗效，每 6 例患者中仍有 1 例接受腔静脉过滤器

Author profile picture By Yael L. Maxwell


尽管没有任何实质性证据证明肺栓塞 (PE) 患者能因下腔静脉过滤器而延长生存时间，但是近些年来随着因该疾病而住院的患者数量上升，该装置的使用率也稳步上升。

 

未来展望 

James Dalen 和 Paul Stein 认为，鉴于过去的研究结果，为研究下腔静脉过滤器对改善 PE 患者死亡率效果的确定性试验招募受试者可能“不道德”。但是，本研究的作者认为这样做并非不可能。

首席作者 Behnood Bikdeli, MD（康涅狄格州，耶鲁纽黑文医院） 向 TCTMD 解释道：“专业协会提供的指南仅推荐在极有限的几种情况下使用过滤器。但是，作为直接接触患者的临床医生，即使患者的指征并不强烈，只要你愿意，仍然可以给很多患者采用过滤器治疗，这种事情并不鲜见。”

事实上，随着时代进步，这些装置已经设计为可回收形式，这样可能对术者而言更具吸引力了。

Bikdeli 和包括资深作者 Harlan M. Krumholz, MD（耶鲁纽黑文医院）在内的同事们观察了 1999 年到 2010 年间因 PE 而接受住院治疗的 556,658 例医保受益人。总共有 16.9% 的患者置入了下腔静脉过滤器，但是随着研究逐步进展，患者们接受过滤器治疗的可能性增大。从 1999 年到 2010 年间，每 100,000 个受益人年的过滤器置入 PE 住院率从 19.0 上升到 32.5 (P < 0.001)。然而，尽管每 1,000 次 PE 住院的过滤器置入率也有所上升（从 157.6 升至 164.1），此差异未达到临床显著意义 (P = .11)。

本研究先行发表于 2016 年 3 月 8 日的《美国心脏病学会杂志》在线版上。

虽然 Bikdeli 称其团队希望能观察到“适当比例”的患者使用过滤器，但是他们发现这一比例“实际上有点过 [高]。”他表示，他的团队也将美国过滤器的使用情况和欧洲进行比较——完整结果将发表在接下来的论文中——但只有 3-4% 的 PE 患者接受了这一手术。

死亡率不受过滤器影响

所有亚组的 PE 患者在研究的十年间短期和长期死亡率都有所下降。在接受过滤器的患者中，校正后的住院、30 天、6 月和 1 年时死亡率均有下降（所有趋势 P 均 ≤ .001）。

Bikdeli 表示，因为死亡率下降与过滤器置入无关，“过滤器拯救成千上万人的依据可能并不是我们能从我们的队列能间接看到的。”在另一面，他补充说，不恰当的手术是昂贵的，并可能由于过滤部位本身的血栓形成导致复发性深静脉血栓形成。

年满 85 岁患者在研究期间过滤器使用率上升幅度最高，男性一般比女性更容易接受过滤器治疗。黑人患者的手术率随时间下降，但该亚组仍然比研究其他任何人种亚组都更可能接受过滤器治疗。

从地区来看，下腔静脉过滤器使用率相差很大，南大西洋地区最高，山区最低。其中，过滤器使用率随时间下降的唯一地区是新英格兰。

Bikdeli 表示，该区域差异最可能是因为不同的执业模式和医生“认为疾病本身而不是患者存在本质区别”所致。

对随机试验的思考

在随后的评论中，James E. Dalen, MD（图森亚利桑那大学医学院）和 Paul D. Stein, MD（蓝星密歇根州立大学）写道，虽然 Bikdeli 等人没有“就 [下腔静脉过滤器] 是否能降低 PE 死亡率给出完整的答案”，但研究人员已经“正确”指出进一步的亚组研究将是有益的。

展望未来，Dalen 和 Stein 表示，病情稳定的老年低危患者以及病情不稳定的各年龄段患者都需要进一步研究，但是鉴于过去患者招募的困难以及“就现有结果来讲，招募患者不仅困难，而且有可能不道德”，所以对 PE 患者进行下腔静脉过滤器的随机试验“可能性极低”。

Bikdeli 认为，虽然进行随机试验的可能性低，但“并不是完全不可能。”他补充说，更何况“是否有意愿这样做还是个问题”。但在那之前，必须有足够的高质量观测数据。

现在，他认为：“我希望人们会进一步认识到 [过滤器] 的益处证据，并更明智地使用 [过滤器]。”

来源：
Bikdeli B, Wang Y, Minges KE, et al.Vena caval filter utilization and outcomes in pulmonary embolism:Medicare hospitalizations from 1999 to 2010.J Am Coll Cardiol.2016;67:1027-1035.
Dalen JE, Stein PD.Is there a subgroup of PE patients who benefit from inferior vena cava filters?J Am Coll Cardiol.2016;67:1035-1037. 

披露：

  • Krumholz 自述接受来自美敦力和强生公司的研究协议，并担任联合健康科学顾问委员会主席。
  • Bikdeli、Dalen 和 Stein 自述与该研究无相关利益冲突。

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