尽管有指南说明，但糖尿病患者多支 CAD 患者接受 PCI 的人数仍多于 CABG

一项新的登记表研究表明，尽管新的学会指南建议对糖尿病患者的多支病变采用 CABG 而不是 PCI 治疗，但实际上只有三分之一的患者采用手术来治疗 NSTEMI。此外，接受 PCI 的人数比例在过去几年中也有所增加。

2011 年，美国心脏病学会和美国心脏协会决定将 CABG 作为多支病变和糖尿病患者的首选血运重建方案。虽然这一建议的依据是对基本稳定的患者进行的随机对照试验的数据，但对 FREEDOM 试验的亚组分析证实在 ACS 事件后入组的糖尿病患者的多支病变治疗中手术比 PCI 更有优势。

为了解决“现有的证据基础和日常的医疗实践之间存在的差距”，Ambarish Pandey, MD（得克萨斯大学西南医学中心，德克萨斯州达拉斯）和同事研究了 ACTION 依从指南数据库登记表 2008 年 7 月到 2014 年 12 月入组的 29,769 例糖尿病伴 NSTEMI 患者的血运重建方法。

总体而言，36.4% 患者接受 CABG 治疗，46.2% 接受 PCI（77.2% 至少用一个 DES），17.3% 患者无血管重建处理。在研究过程中，接受任何血运重建患者的比例从 81.1% 上升到了 83.6%（趋势 P < 0.0001），完全是由于 PCI 率上升所致（45% 至 48.9%；趋势 P = 0.0002）。CABG 率随着时间的推移保持稳定（36.1% 至 34.7%；趋势 P = 0.88）。

此外，在研究期间至少治疗了 25 名患者的 312 所医院当中，CABG 医院水平的使用率为零到 78% 不等，PCI 范围从 22% 到 100% 不等。虽然没有医院水平特征能够预测患者会接受 PCI 还是 CABG，但患者水平预测因素则包括：

• 疾病的解剖严重程度
• 二磷酸腺苷受体拮抗剂的早期治疗
• 年龄
• 性别
• 充血性心脏衰竭病史

证据基础并不适用于 NSTEMI

Pandey 和同事写道，该结果“进一步揭示了血运重建在糖尿病患者多支病变和 NSTEMI 治疗的当代形态”。他们补充说，大部分从业者并不是根据指南来确定是否血运重建，而是“尤其注重根本 CAD 的严重程度的影响。”

作者写道，医院之间 CABG 和 PCI 率的巨大差异可能与“医生之间就最优 [策略] 缺乏临床共识所致”，“而不是对相关证据基础缺乏认识。”他们补充说，一些医生甚至可能没有考虑适用于 NSTEMI 的现有的证据基础，而“医疗机构的偏好也可能引导患者选择创伤较低的方案。”

在接受 TCTMD 访问时，纽约大学朗格尼医学中心（纽约州纽约市）的 Sripal Bangalore 说，他对接受 CABG 的患者比例和指南之间的差距并不感到担忧，因为过去的证据主要来自病情稳定的缺血性心脏疾病患者。“虽然 FREEDOM 试验包括稳定的 ACS 患者，并且 CABG 在这个亚组相较 PCI 更有优势，但我们必须注意到 FREEDOM 采用的是第一代 DES，”他在电子邮件中说。“我们欣慰地看到，有三分之一的患者接受了 CABG，而且该比例随着 CAD 的复杂度上升而增加。”

事实上，FREEDOM 的共同研究负责人（但没有参加本次研究）的西奈山医院（纽约州纽约市）的 Michael Farkouh, MD 告诉 TCTMD，CABG 的比例给他留下了深刻印象。“我不认为这个比例低得不适当。我惊讶的是在我们的实践当中，这个比例居然高达 30%，”他说。“我们会先根据 ACS 找到罪犯血管，之后再作出是否搭桥的决定。行。”

同样，Ajay Kirtane, MD（哥伦比亚大学医学中心，纽约州纽约市）告诉 TCTMD，如果这些发现是来自于病情稳定的患者，他会“更加关注。但对于真正的非 STEMI 患者，治疗的紧迫性更高。”然而他说，更令人不安的是，这项研究中没有接受血运重建的患者比例偏高。

Kirtane 表示：“这些人总体上来讲显然值得接受血运重建，也许他们当中有一些是老人或有其他原因，但这个比例仍然偏高。”

但 Farkouh 表示，他并不关心这个指标。“这是一个有趣的现象，可能与酶升高但患者没有任何病变需要血运重建有关，”他解释说。“这点也不是很奇怪，因为导致事件的病变不会总大于 50%，所以这并不会令我感到吃惊。反正总有些患者需要选择内科或者外科治疗的。”

展望未来，Bangalore 呼吁进行随机研究以确定多支病变和 NSTEMI 患者的“最优治疗策略”。他补充说：“PCI 和 CABG 之间决策的驱动因素应当是患者是否能实现完全血运重建，正如我们在一些纽约州的登记研究中所表明的一样。”

Farkouh 说，现在真正需要的是结局数据。“这些...类似 FREEDOM 的患者采用搭桥而不是 PCI 治疗会怎么样？这可能是我们真的没法回答的一个问题，”他说。“这可能会出现一个有趣的转折。因为如果对心梗患者进行搭桥，那么这些患者属于较高风险的患者，因为他们已经有心脏病发作了，而且你还给他们进行手术。”

来源：

• Pandey A, McGuire DK, de Lemos JA, et al.Revascularization trends in patients with diabetes mellitus and multivessel coronary artery disease presenting with non–ST elevation myocardial infarction: insights from the NCDR ACTION Registry-GWTG.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2016;Epub ahead of print.

披露：

• Kirtane 自述从 Abbott Vascular、Abiomed、Boston Scientific、Eli Lilly、Medtronic、St. Jude Medical 和 Vascular Dynamics 处获得机构经费/研究支持。
• Pandey、Bangalore 和 Farkouh 自述与本研究无相关利益冲突。

相关报道：

• Over the Long-term, EES Match CABG for Diabetic Patients With Multivessel Disease
• FREEDOM:CABG Superior to PCI in Diabetic Patients with Multivessel Disease
• Early QOL Advantage of CABG Over PCI for Diabetic Patients Disappears After 2 Years