根据在2014年9月2日的《美国心脏病学会会刊》（Journal of the American College of Cardiology）上刊登的一项大型登记研究，就在经皮冠状动脉 (PCI) 前测量到的阿司匹林特有高血小板反应性预示着1年内的缺血事件风险很高。

但是，根据一篇配发的评论，该研究不仅存在方法问题，还有这些药效学信息是否可以转换为能够改善结果的治疗策略的更大问题，因此而被蒙上了一层阴影。

Deutsches Herzzentrum München（德国慕尼黑）的医学博士Katharina Mayer带领研究人员，考查了7090名普通CAD患者（57.8%的人有稳定绞痛）的结果，这些患者于2007年2月至2013年5月，在德国的2个医疗中心接受了PCI，并且在ISAR-ASPI登记处登记。在静脉注射500 mg阿司匹林后不久、就在介入术前，抽取了血样。采用多层分析仪（Multiplate analyzer）（德国巴塞尔，Roche Diagnostics）评估了血小板聚集。

服用阿司匹林时的高血小板反应性的定义是队列（n = 1414名患者）中血小板聚集的前五分之一的值，并对应203单位每分 (AU/min) 的花生四烯酸诱导聚集截断值。

大多数服用阿司匹林时有高血小板反应性的患者为男性 (80%)。在入院时，他们患血胆脂醇过多的可能性更小，其BMI、LDL和收缩压更低，肌钙蛋白和ADP值更高。残余反应性升高的患者接受阿司匹林或ADP阻滞剂的频率更低，更有可能患STEMI或NSTEMI。

在30天和1年时，有高残余反应性的患者的死亡或明确/可能支架内血栓形成发生率（主要终点）和其他缺血结果比无残余反应性的患者更高（表1）。

表1. 按照203 AU/min的残余血小板反应性极限分层的结果

在30天时，从院内TIMI大出血或轻微出血这个终点看，这两个组之间没有差别。令人吃惊的是，在倾向性评分匹配后，高反应性组的出血率比无反应性升高的患者升高（6.7%对比4.7%；P = .023），尽管他们在死亡和明确或/可能支架内血栓形成方面，仍然处于劣势（6.2%对比4.5%；P = .027）。

阿司匹林反应增加了超越心血管风险因素的预测能力

在多变量分析中，服用阿司匹林时的高反应性是1年时主要终点的独立预测因素（调整HR 1.46；95% CI 1.12-1.89）。此外，添加服用阿司匹林时的高反应性的这个指标提高了基于标准心血管风险因素的预测模型的区别力，净重新分类指数明显改善 (P < .001)。

这些数据“表明，或许可以将[服用阿司匹林时的高血小板反应性]用作临床上有用的生物标志物，添加到CAD患者的成熟生物标志物中。”作者们写道。

他们承认，尽管当前的分析与以前的小型研究和Meta分析的结果一致，但是与ADAPT-DES大型试验不一致。他们提供对不一致的发现的可能解释：

血样在不同的时间采取

使用了不同的检测设备和反应性极限，可能影响了风险升高组的大小和组成

此外，Mayer医生和同事们指出，在其他研究中，认为服用阿司匹林时的高反应性的最常见原因是患者不依从，但是该登记研究排除了这个问题，因为测量是在有监控的静脉阿司匹林给药后不久进行的。

检测方法、聚集截断值受到质疑

福罗里达州大学医学院杰克逊维尔分校（美国佛罗里达州杰克逊维尔）医学博士Dominick J. Angiolillo和医学博士 Jung Rae Cho在其评论中称，在该研究中，只在一个时间点，在一次化验中测验了血小板反应性。

此外，巴尔的摩西奈医院（美国马里兰州巴尔的摩）的Udaya S. Tantry博士在一封电子邮件中告诉TCTMD，多层分析仪并不直接测量血小板聚集，其结果并不反映对阿司匹林特有途径的反应，并同时指出，“关于阿司匹林特有的高残余血小板聚集极限，没有统一意见。”

Tantry医生说，突出反映多层分析仪缺乏阿司匹林特殊性的是，实际上ADP诱导的血小板聚集在具有高阿司匹林特有血小板反应性的患者身上也有升高，这提高了受损的氯吡格雷代谢也在起作用的可能性。此外，他指出，糖尿病和吸烟等一般与“阿司匹林抗药性”有联系的临床因素在本研究中与服用阿司匹林时的高血小板反应性无关。

Tantry医生还指出，“因为阿司匹林和ADP阻滞剂协同作用，后一种药物给药方法的明显差别可能在当前的结果中起了作用。”

他还提出，解释服用阿司匹林时的高血小板反应性的明显不良临床影响要小心。他指出，全因死亡虽然是复合主要终点的一大贡献因素，“但却不是血小板专有的现象”。他说，与此同时，支架内血栓形成“在具有阿司匹林特有高血小板聚集患者中只是较高，”而如果按照作者的ROC分析建议的反应性截断值对患者进行分层，结果可能会有所不同——更接近ADAPT-DES结果。

主要挑战： 对测试结果怎么办

作者们承认，“[服用阿司匹林时的高血小板反应性]测试在指导治疗方面的作用仍然不清楚，我们的数据也回答不了这个问题。”他们还说，“旨在评估加强阿司匹林治疗对临床结果影响的最近尝试提供的结果有所不同。”

但是Angiolillo医生和Cho医生说，主要挑战在于知道对药效学检测结果怎么办。

他们指出，在PCI后高血小板反应性急性期中添加对静脉阿司匹林的糖蛋白抑制剂没有带来益处，且对于提高初始阿司匹林剂量或将维持方案改为每天两次仍未进行测试。此外，尽管有人提出，普拉格雷（Prasugrel）或替卡格雷（Ticagrelor）可能会降低凝血噁烷的产生，从而有可能增强阿司匹林的疗效，但是这种方法仍然只是猜测。

“最终目标依旧是定义这些高风险患者的可以改善结果的定制治疗策略……实现将该标志物加入例行的临床做法中。”评论文章总结说。

1. Mayer K, Bernlochner I, Braun S, et al. Aspirin treatment and outcomes after percutaneous coronary intervention: results of the ISAR-ASPI registry. J Am Coll Cardiol. 2014;64:863-871.

2. Angiolillo DJ, Cho JR. Aspirin treatment and outcomes in patients undergoing percutaneous coronary intervention: is there a role for pharmacodynamic testing [editorial]? J Am Coll Cardiol. 2014;64:872-874.

披露：

• Mayer医生、Cho医生和Tantry医生反映，无相关利益冲突。
• Angiolillo医生反映，他参与多家制药公司的审核活动并任顾问，接受其机构捐赠。

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