急性脑卒中介入领域正在酝酿领地争夺战

一位专家称，这一年血管内治疗急性缺血性卒中（尤其是采用支架回收器进行机械性血栓切除）的阳性结果层出不穷，标志着“该领域的分水岭”。不过，虽然这对于需要金鸡湖里的患者来讲是个好消息，但它也给临床医生带来了一个大问题：由谁、在哪里实施介入？

目前人们普遍认同熟练的神经科介入医生最适合进行血管内卒中治疗，但由于有人认为该领域的人手短缺，因此主张让介入心脏科医生来参与。

皇家苏塞克斯布赖顿医院（英国布莱顿）的介入心脏科医生 David Hildick-Smith, MD 告诉 TCTMD：“我认为部分心脏科医生应当把握住这个机会，不是因为我们要抢别人的饭碗，而是因为我们处在完美的位置上。”并指出紧急心脏护理已经提供全天 24 小时覆盖：“我不认为还有其他任何人能提供这种服务。”

Hildick-Smith 表示，他预计“会产生这样或那样的一些地盘之争”，而事实上，关于是否需要介入心脏科医生参与急性卒中医疗已经有很多质疑。

哥伦比亚大学医学中心（纽约州纽约市）的神经介入科医生 Philip Meyers, MD 在接受采访时说：“卒中手术确实应该在综合卒中中心治疗，让患者能够获得全方位的卒中医疗服务，因为卒中治疗远远不是单纯手术这么简单。这应当是急性卒中治疗的重点，我不知道是否每个人都能认可这一点。”

重大变化

在 MR CLEAN 试验结果于 2014 年 12 月发表之前，并未有证据证明在静脉溶栓治疗之余增加血管内治疗对治疗急性缺血性卒中患者有效。不过，MR CLEAN 试验则得出了阳性结果，而且还得到了 2 月份国际卒中会议上发表的其他 3 项研究的支持—ESCAPE、EXTEND-IA 和 SWIFTPRIME，又得到了 4 月份发表的 REVASCAT 的支持。这些试验结果均表明血管内治疗（主要采用支架回收器）能够改善大面积近端颅内闭塞患者的结局。

心血管造影和介入学会前任主席、奥克斯纳医疗中心（洛杉矶新奥尔良）的介入心脏科医生 Christopher White, MD 称，最近这些试验中的结局较好是由于采用了先进成像手段来选择最有可能获益的患者以及采用了改良装置所致。

2015 年 6 月，美国心脏协会和美国卒中协会使用了新的试验数据来更新其急性缺血性卒中指南，指南现在支持对特定患者采用支架回收器，静注 tPA 仍作为“早期治疗急性缺血性的首选”。

该指南还指出：“患者如接受血管内治疗，必须在能够迅速获得脑血管造影和合格的神经介入科医生的有经验的卒中中心进行。”

由谁来输送支架回收器？

White 告诉 TCTMD，介入神经放射学家可能是采用支架回收器来治疗卒中患者的理想临床医生，但是也表示目前没有足够的人手来满足需求并提供所需的二十四小时医疗服务。White 称，人手不足可以利用由介入心脏科医生为紧急心脏护理所建立的系统来解决。

他表示，能够完成颈动脉支架置入的介入心脏科医生本身已经具备输送支架回收器的基本技能，与神经科医生合作能够省去开始进行急性卒中介入前所需的大量培训。例如在奥克斯纳，每位病例治疗时神经科医生都和介入心脏科医生一起进入导管室，负责处理所有神经系统的决策，而心脏科医生则负责移除血块。

White 表示：“有人批评称心脏科医生了解的神经科知识并不充分，但是如果带上神经科医生的话，就不需要这么多。所以，一名神经科医生加一名介入心脏科医生基本上就等于一名介入神经放射科医生。”

英国莱斯特 NHS 信托大学医院格伦菲尔德医院（英格兰莱斯特）的介入心脏病科医生 Anthony Gershlick, MBBS 告诉 TCTMD，即使是介入心脏科医生也可以简单地完成这一手术，因为手术在技术上并不复杂，手术完成后他们对患者的治疗任务就结束了。

他表示，卒中患者需要更多的神经系统评估和治疗，而这需要由神经科医生或神经放射科医生来完成。介入心脏科医生参与急性卒中护理的方式与参与直接 PCI 的不同之处在于他们具备对影响心脏病患者直接 PCI 的各类因素的背景知识。他表示：“他们对卒中患者的管理无法带来任何益处，因为他们没有接受过卒中治疗的培训。”Gershlick 表示：“我们不应该感到困惑。这跟直接 PCI 不一样。”

然而，如果没有足够的神经介入科医生来实施必要的手术，那么介入心脏科医生可以填补这个空白。“如果这就是医疗系统的需求，而且心脏科医生乐意这样做，那就这样吧。”

布法罗大学（纽约州布法罗）的神经外科医生 L. Nelson Hopkins, MD 告诉 TCTMD，如果距离允许，患者应该在综合性卒中中心由熟练的神经介入科医生进行治疗。然而，在无法获得此类医疗的区域，则需要探索替代方案，包括在转移到综合性卒中中心前由介入心脏科医生来治疗等。

Hopkins 表示：“我希望推动并实现的一件事是不同专业之间的加强合作。”并指出，让一家中等规模的中心配备 1 或 2 名神经介入科医生每两个晚上坐诊一次来应对卒中急诊呼叫是非常难的。在这些情况下，介入心脏科医生可以加入到卒中团队中来，并由神经介入科医生指导如何输送支架回收器。

Hopkins 表示：“我认为如果我们制定出很完善和严格的培训计划，那么培训心脏科医生只需要花几个星期就可以”，而且还可以让他们准备好处理任何有可能会发生的并发症。

不会很快实现

不过，肯塔基大学（肯塔基州列克星敦）的卒中神经科医生 Larry Goldstein, MD 等其他人在谈到由介入心脏科医生治疗急性卒中时则比较谨慎。

Goldstein 表示：“这不仅仅是把导管插入动脉那么简单。”强调神经科医生在达到这样的技术技能之前，是经过多年专业培训才建立起了基本的技能水平、对疾病过程的理解，以及掌握治疗卒中的最佳方法。

目前，急性卒中介入主要由介入神经放射科医生、介入神经科医生和经过同等水平培训的介入神经外科医生实施。Goldstein 表示，如果有办法为介入心脏科医生提供所有的培训，那么让他们参与到治疗中来很合理。

休斯顿卫理公会医院（德克萨斯州休斯顿）神经科医生 David Chiu, MD 也赞同给介入心脏科医生提供专门培训很有必要。他表示，不应假定一名医生“只要做过了很多例冠脉支架手术就也能够胜任颅内血管的支架手术。”并指出，颅内手术的并发症率比冠状动脉或颈动脉手术要高得多。

从心脏科医生的角度来看，Hildick-Smith 估计介入心脏科医生可能需要和神经介入科医生一起完成大约 50 例手术，并参加课程以了解颅内解剖和血管结构的差异和功能，并学习神经介入手术中使用的工具类型，才能开始实施急性卒中介入。

Goldstein 表示，目前还不清楚术者没有接受过全面的神经介入培训以及/或者在患者转移到综合性卒中中心之前由介入心脏科医生治疗患者是否会影响患者的结局。

他补充说，有些患者在卒中后无法转移，需要立即进行神经科重症监护，在没有其他支持的情况下进行取栓可能弊大于利。

结局似乎相当

White 指出，虽然关于这个问题很少有数据可以参考，但在其中心开展的一项研究支持介入心脏科医生可以获得跟神经介入科医生一样好的患者结局。该研究发表在 2014 年 12 月，显示两类术者给急性缺血性卒中患者进行导管治疗后在获得良好神经结局（改良 Rankin 量表评分 ≤ 2）、首次住院期间死亡率、30 天死亡率、平均 NIH 卒中量表评分、病变类型、围手术期并发症或者术后 TICI ≤ 2 流量的可能性方面没有差异。

但是，这些研究结果没有让 Meyers 认为不同术者类型的结局类似。当结果公布时，他告诉 TCTMD 说：“与其说这是一份科学文章，倒不如说这是一项政治声明。虽然作者举了奥克斯纳的多学科卒中小组的治疗方法为例，但令人吃惊的是这篇文章的作者中只有心脏科医生。”

他继续补充说：“我们已经进入了大规模多中心随机对照试验的时代，发表单中心、非随机、未校正的数据是没有建设性的。”

Meyers 表示，需要考虑的其他因素是如果符合条件的术者储备显著增加的话，任何神经介入科医生或者介入心脏科医生都会很难积累足够的血栓切除手术量来维持其技能水平，而这也将会对患者结局产生负面影响。

参与意愿

Gershlick 表示，介入心脏科医生参与实施急性卒中介入的意愿各不相同，一些医生因为自己的日程已经排满而抵制参与，一些医生则希望参与，还有其他医生则在等待机会赚更多的钱。

他表示：“我不确定到时候会不会有很多人热衷参与到这当中来。我认为当这些人意识到他们主要充当技术员的角色时，有些人的积极性可能就会减弱一些。”

Hildick-Smith 表示，介入心脏科医生是否会增加其工作量来适应这部分额外的工作职责将取决于医疗系统的具体情况，但大部分医生在了解给患者带来的益处之后还是希望参与的。

他表示：“行善的潜力是巨大的，因此我认为任何人只要参与进去并看到实际的良好结局就会立即萌发意愿和兴趣来提供这样的服务。”

Hildick-Smith 表示，一个主要问题是如何组织起一套适合参与治疗急性卒中的所有人的 24 小时服务。

他说：“我个人希望能够组成包含心脏科医生、神经介入科医生和血管放射科医生的血管应急小组。”并指出神经介入科医生可以学习如何处理急诊冠脉病例，心脏科医生也可以学习如何实施紧急神经血管手术。“我们每个人都在夜里处理急诊病患，然后白天回到我们自己的专科领域工作。”

心脏科医生很可能参与

Hildick-Smith 表示，他所在的中心一直都没有排斥由介入心脏科医生帮助神经介入科医生治疗急性卒中的理念，只不过心脏科医生过分高估了血管内卒中治疗的需求。

Meyers 对急性卒中治疗对介入心脏科医生的需要仍持怀疑态度，并表示有充足的神经介入科医生能够满足目前的需要。他说，重点是应该制定一个卒中网络，让患者能够接受由有技能的术者实施的急性治疗。

他表示：“我们的卒中网络应该根据创伤网络模式来建立，而不是像圈地运动一样，让医生去‘抢地盘’。我认为美国人群最终都会从由专家进行的卒中治疗中获益。”

然而，Meyers 表示，他不认为未来数年里介入心脏科医生将会参与到急性卒中介入中，并指出对术者和设备制造商的经济奖励将成为促成因素。

他表示：“我认为有几种方法能够让卒中治疗得到发展。这将在很大程度上取决于指导发展的力度，我们可以根据当地和区域需要系统地对卒中系统进行评分，或者可以允许自由市场企业来定义效率。由经济学家来讨论其优劣。毫无疑问，私营部门将在发展卒中治疗的新技术方面发挥积极甚至是领先的作用。不过，我认为还是合理的卒中医疗系统设计才能够最好地为公众健康服务。它为我们提供了有计划地确保优质护理的最好的机会。”

 

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披露：
Chiu、Gershlick、Goldstein、Hildick-Smith、Hopkins、Meyers 和 White 自述与本研究无相关利益冲突。

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