急性缺血性卒的血管内治疗结局随时间逐渐改善

2015 年 2 月 13 日先行发表于《卒中》杂志的一项研究表明，近年来，随着患者结局的改善，急性缺血性卒中的血管内治疗普及率略有上升。更好的治疗结果与临床医生和医院的经验累积以及新一代血栓切除装置的使用相符。

卡尔加里大学（加拿大卡尔加里）的 Bijoy K. Menon, MD 和同事对卒中准则依循计划登记研究中从 2003 年 4 月到 2013 年 6 月在 1,087 家医院接受治疗的 977,885 例急性缺血性卒中患者的数据进行了观察。

在研究期间总共有 41.8% 的医院为至少 1 例患者提供了血管内治疗。这一比例从 2003 年的 12.9% 上升到 2012 年的 28.9% (P < .0001)，在公布 3 项试验的结果显示血管内治疗无益处之后，比例又下降到 2013 年的 23.4%。

在整个研究期间，血管内治疗仅用于 1.6% 的患者（其中 1.1% 的患者为单独使用，0.5% 的患者与 IV 溶栓并用），尽管这一比例从 2003 年的 0.7% 上升到 2012 年的 2.0% (P < .001)，之后略微降至 2013 年的 1.9%。登记研究中没有记录血管内治疗的类型。与此相比，8.0% 的患者只接受了 IV 溶栓。

在对多因素校正后，患者接受血管内治疗后的结局随时间有所改善。症状性脑出血的总体发生率为 9.7%，从 2010 年的 11.0% 下降到 2013 年的 5.0% (P < .0001)。总体有 19.4% 的患者发生院内死亡，这一比例从 2004 年的 29.6% 降至 2013 年的 16.2% (P = .002)。

最近几年来，自主行走出院的患者比例（从 2010 年的 24.5% 上升到 2013 年的 33.0%）和直接出院回家的患者比例（从 2010 年的 17.7% 上升到 2013 年的 26.1%；两者均 P < .0001）均有所上升。

研究结果与在对基线 NIH 卒中量表评分进行校正后的分析结果相似。

血管内治疗经历了过山车式的发展过程

研究作者称，在 2013 年 2 月之前，有证据证明急性缺血性卒中的血管内治疗（动脉溶栓、血栓切除术、血管成形术或支架置入术）经验不断积累。但是在那个月，IMS III、MR RESCUE 和 SYNTHESIS Expansion 试验结果公布，显示同时使用血管内治疗并未带来益处，因而对此治疗方法的有效性提出质疑。

Dr. Menon 和同事指出：“血管内治疗的支持者提出，由于这些试验存在局限性，包括再通率低、启动血管内介入治疗前的时间拖得太长、广泛成像选择标准以及缺乏能够影响患者入组的话语权，因而这些试验中的血管内治疗组未能显示出任何额外益处。”

2014 年下半年，随着 MR CLEAN 试验结果的公布，血管内治疗迎来转机，该试验结果表明，与常规治疗相比，在分别或者同时进行基于导管的溶栓或采用新型支架取出器的机械血栓切除术的时候并用动脉内介入治疗，能够改善再灌注和功能结局。

本月初在田纳西州纳什维尔的国际卒中大会上发表的 ESCAPE、EXTEND-IA 和 SWIFT PRIME 试验的结果均表明在进行 IV 溶栓的同时进行机械血栓切除术能够改善再灌注以及功能结局，此刻被形容为“该领域的转折点”。

更优秀的装置与更好的结局相关

作者表示，使用新一代装置是近几年血管内治疗结局有所改善的关键原因。

作者称：“这一时间段正是 Penumbra 抽吸系统（[FDA] 于 2008 年批准）和支架取出器（[FDA] 于 2012 年批准）等新型机械装置用于血管内治疗的普及率越来越高的时期

。这些机械装置的再通率比上一代装置更高，能够更快地实现再通，并且并发症发生率更低。”

此外，他们表示，卒中准则依循计划登记研究的结果“显示新型机械装置的普及可能导致了临床结局改善，尽管患者选择更优、技术专家更多、术前治疗改进以及医疗制度改善等医疗实践中的其他变化同样可能是近年来临床结局的部分或所有改善的原因”。

他们总结称：“针对这些新型装置的最新随机试验的结果…对于证明重组和进一步改进卒中医疗制度的合理性而言至关重要。”

Menon BK, Saver JL, Goyal M, et al.Trends in endovascular therapy and clinical outcomes within the nationwide Get With The Guidelines-Stroke registry.Stroke.2015;Epub ahead of print.

披露：

• American Heart Association 和 American Stroke Association 为卒中准则依循计画登记研究提供资助。该方案还部分获得 Merck/Schering-Plough 合作关系和 Pfizer 通过 American Heart Association 提供的无限制性教育经费。
• Dr. Menon 自述与本研究无相关利益冲突。

相关报道：

• Endovascular Treatment Shows Dramatic Benefits for Large Strokes in 3 Trials
• MR CLEAN Appears to Redeem Endovascular Therapy for Acute Stroke
• Experts Disagree Over Endovascular Therapy for Acute Stroke