抗凝诊所在非华法林方案的时代的崭新作用

一篇观点文章认为，几种新型直接口服抗凝剂 (DOAC) 的问世不仅没有使支持华法林用药的抗凝诊所失去用武之地，反而推动人们“重新构想”这些诊所在更广泛地改善患者安全性方面能起到什么作用。

Geoffrey Barnes, MD（密歇根大学医学院；安阿伯）和同事们在本周的《循环—心血管质量与结局》在线版上发表的一篇观点文章中写道，改建后的抗凝诊所将发挥三项核心作用：选择最适合的治疗方案、减少严重出血风险以及提高依从性。

他们说：“抗凝门诊的支持和咨询服务应被用于确保安全、高品质的抗凝治疗。”

目前在美国经营着 3,000 多家抗凝诊所，目的是为接受华法林治疗的房颤、静脉血栓栓塞和机械瓣膜置换患者提供实验室监测，并且根据其需要为其调整剂量。该系统已被证明能预防急诊就诊、住院和血栓栓塞并发症。

自 2009 年以来，有四种 DOAC 获得批准：达比加群 (Pradaxa; Boehringer Ingelheim)、利伐沙班（拜瑞妥；Janssen Pharmaceuticals）、阿哌沙班（艾乐妥；Bristol-Myers Squibb）和 edoxaban (Savaysa; Daiichi Sankyo)。作者写道，这些药物不需要 INR 监测和频繁的调整剂量，这导致很多人质疑是否抗凝门诊是否还有存在的必要。

他们说道：“不过，我们认为不断增加的 DOAC 非但没有削弱抗凝门诊的重要性，反而创造了对扩大抗凝诊所传统作用的迫切需要。”

Barnes 及其同事表示，一家经过重新构想的抗凝诊所可以协助决定最适宜某个特定患者的药物和剂量，发挥已在该领域从业的专业药剂师和护士的专业知识。

然后，同样的专业知识可以用于长期监测过程，以便减轻可能因肾功能恶化而引发的严重出血风险，并了解患者在需要手术时是否要停止抗凝。作者指出：手术前后需要停止抗凝的时间根据用药、患者的肾功能和拟行手术的出血风险的不同可能会有很大差异。”

最后，他们表示，改善后的诊所持续充当了解决患者疑问和担忧的枢纽，因而能够鼓励患者依从择期治疗方案。

过渡中的障碍

Barnes 及其同事指出，改变抗凝诊所的作用需要变更习惯性实践模式，而且可能需要重构机构政策，“以便使专业护士和药剂师有权利管理这些特殊的临床情境。”

但最大的困难是财务方面的。作者写道：“随着 DOAC 使用的普及，卫生系统和保险公司可能有动机去阻止人们使用抗凝诊所，并避免为这些服务买单。由于针对 DOAC 用药的成本效益的研究并没有纳入抗凝诊所支持的费用，因此上述事实尤为可能发生。”

克服经济障碍可能取决于将抗凝诊所改变为能够接诊更广泛的接受高风险药物治疗的心血管病症患者的、应对更广泛药物安全性问题的诊所。举个例子，其中将包括因高血压或心脏衰竭而接受盐皮质激素受体阻断剂的患者，或者那些为控制心律失常而接受胺碘酮的患者。

作者说道：“一家用药安全性诊所会利用设计用于纵向用药监测的现有护士及药剂师抗凝诊所结构，以便减少一系列有效但可能具有危险性的心血管药物引起的并发症。在这种情况下，支持一家用药安全性诊所经营下去的商业理由甚至会压倒支持专业更细化的抗凝诊所的理由。”

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来源：
Barnes GD, Nallamothu BK, Sales AE, Froehlich JB.Reimagining anticoagulation clinics in the era of direct oral anticoagulants.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2016;Epub ahead of print.

披露：

• Barns 自述获得国家心肺血液研究所的支持；获得 Bristol-Myers Squibb/Pfizer 和 密歇根蓝十字蓝盾提供的科研资助；还担任 Portola 的顾问。

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