利伐沙班有助于溶解房颤患者的左心房血栓

一项新的研究给许多医生的当前实践提供了佐证。它表明，非维生素 K 拮抗剂口服抗凝血剂 (NOAC) 特别是利伐沙班能够有效替代华法林环节房颤或者心房扑动患者的左心房血栓。

Gregory Lip, MD（英国伯明翰大学）和同事在先行发表于《美国心脏杂志》在线版的文章中写道，本次单组、开放标签研究中，约 6 周治疗后校正后血栓缓解率为 41.5%，缓解或减少率为 60.4%。

此外，治疗和随访过程中没有出现卒中或血栓栓塞事件，也没有出现安全问题，他们说。

在与 TCTMD 讨论该研究时，John Day, MD（山间心脏研究所，犹他州默里）指出，当前房颤指南要求左心房/左心耳 (LA/LAA) 血栓经食管超声心动图 (TEE) 确认后进行 3 到 4 周的抗凝治疗，但是没有指定要用的药物。

心律学会前主席 Day 表示可以选择华法林或 NOAC。虽然没有大规模研究评估这些类型的患者中使用 NOAC 的情况，但他说：“这已经在临床实践中进行并且完成了，因为这些药物已经获得了批准。”

临床难题

使用 TEE（通常用于提前排除心脏复律或导管消融中的血栓）发现房颤患者中约 10% 有 LA/LAA 血栓。据报道维生素 K 拮抗剂 (VKA) 的缓解率为 50% 到 90%，但 NOAC 的有效性信息却很少。

为了帮助填补这个空白，研究人员审查了两个研究审查的数据。X TRA 在七个国家 17 个中心于 2013 年 8 月到 2014 年 12 月之间进行，是 60 名房颤或者房扑并有 TEE 确认的 LA/LAA 血栓但未采用 VKA 治疗或者之前采用不理想治疗的患者的前瞻性研究。患者接受利伐沙班（利伐沙班；詹森医药）每天一次，剂量为 20 毫克（中度至重度肾损伤者 15 毫克），为期 6 周。

标准治疗结局信息（之前采用 VKA）来自回顾性 CLOT-AF 登记表，其招募了 156 例在 2010 年 1 月到 2013 年 2 月期间病历上有 LA/LAA 血栓的房颤或心房扑动患者。

统一校正后血栓完全缓解见于每 10 名患者约 4 名（基线时和 X-TRA 队列治疗后 TEE 测量）。

在 CLOT-AF 中，报告的血栓缓解率没有经过统一校正，为 62.5%。西方相对东欧国家较高（68.0% 比 56.5%）。

至于安全性，X TRA 治疗或 30 天随访期间没有报告严重出血或卒中或非中枢神经系统栓塞。在 36.7% 患者中观察到治疗后出现的不良事件，不过仅有三种事件（耳出血、牙龈出血和瘀点）被认为是与治疗有关。有一例严重不良事件有被认为与治疗相关，有一例患者死亡。

不良事件和出血的发生率“与其他 III/IV 期利伐沙班研究相当，而药物相关的治疗后出现的 [严重不良事件] 率也很低 (1.7%)，”作者说。

在 CLOT-AF 中，卒中/短暂性缺血发作或非中枢神经系统全身性栓塞发生于四名患者 (2.6%)，并有一例大出血。

Lip 和同事指出 X-TRA 和 CLOT-AF 的结果不能直接比较，因为其研究设计、患者的人口统计、疾病的严重程度以及数据质量存在差异。“因此，我们的研究结果了描述性观测意见，并没有暗示因果关系，”他们说。

然而，他们认为可以从研究结果中获得有用的信息。

“这种环境下其他 NOAC 的前瞻性研究目前尚缺乏数据，不过达比加群的前瞻性研究正在进行，”他们说。“在这种情况下，X-TRA 研究对具有挑战性的临床问题和 NOAC 在这个亚组患者中的潜力提供了重要的见解。”

药物选择

Day 表示关于选用华法林还是 NOAC 往往是医生的个人决定。他说，他更喜欢尽量使用 NOAC，因为其效果更可预测，而且能够避免华法林所需的血常规检测。使用 NOAC 也有利于健康的饮食，他说，指出高含量的维生素 K 是治疗剂量的华法林中很难维持的。

但是，一些患者无法使用 NOAC，Day 表示主要原因是成本。

在与 TCTMD 讨论研究时，David Callans, MD（宾夕法尼亚州费城大学医院）说，这项研究代表“我们在扩大对这些药物的信任方面的另一个宝贵的经验...这是不错的验证。”

他补充说，他开始在他的大部分房颤患者中使用 NOAC。“这种情况下我可能不会多想... 但现在我比以前更加宽心了，因为这可能是在做正确的事情，”他补充说，利伐沙班治疗不会增加卒中这点令人放心。

来源：

• Lip GYH, Hammerstingl C, Marin F, et al.Left atrial thrombus resolution in atrial fibrillation or flutter: results of a prospective study with rivaroxaban (X-TRA) and a retrospective observational registry providing baseline data (CLOT-AF).Am Heart J.2016;Epub ahead of print.

披露：

• 该研究由拜耳制药公司资助。
• Lip 自述担任各指南和立场声明委员会和各二期、三期以及卫生经济学和结果研究指导委员会的委员；担任心血管疾病的各种临床试验的研究人员，包括房颤、ACS 和血脂疾病的抗血栓治疗研究；担任拜耳/杨森、安斯泰来、默克、赛诺菲、施贵宝/辉瑞、百多力、美敦力、Portola 公司、勃林格殷格翰、百略、和第一三共株式会社的顾问；并担任拜耳、施贵宝/辉瑞公司、美敦力公司、勃林格殷格翰、百略、罗氏和第一三共株式会社的发言人。
• Callans 和 Day 自述与本研究无相关利益冲突。

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