根据合先于在《心脏》上刊登而于2015年8月10日在线发布的对PARTNER数据的分析，对于接受TAVR术的患者，预先就有的心脏起搏器或术后接受该装置均与1年后较差的结果（包括生存率降低）有关。

哥伦比亚大学医学中心（美国纽约）的医学博士José M Dizon和同事们考查了2531名患者（平均年龄84.5岁；52.3%为男性），这些患者接受了球囊扩张SAPIEN瓣膜（Edwards Lifesciences）TAVR术，他们属于PARTNER随机试验的队列A和B（n = 519）或后续登记处（n = 2012）。

在30天时，759名患者（29.7%）有一个永久性起搏器（PPM），新的PPM中的绝大部分（97.1%）是在指数住院期间植入的。患者依据以下条件分为4组：

• 先前PPM（n = 586）
• 在30天内新植入的PPM（n = 173）
• 无PPM（n = 1612）
• 左束支传导阻滞（LBBB），但无PPM（n = 160）

PPM最常见的适应症是高度房室传导阻滞（79%）或病态窦房结综合征（17.3%）。新植入的装置主要是双或单腔心室起搏器。

总体上，研究人群中有众多合并症，平均STS评分为11.5。与其他组相比，先前就有PPM的患者中更多的人为男性，有更多的CAD、先前CABG和先前PCI，且STS评分较高。与先前PPM和左束支传导阻滞/无PPM组相比，无PPM组有更多的慢性阻塞性肺疾病（COPD）。

任何起搏、左束支传导阻滞与更糟糕的1年结果相伴

在1年时，有先前PPM、新PPM和左束支传导阻滞/无PPM的患者的全因死亡率（主要终点）比没有PPM的患者更高（分别为27.4%，26.3%，27.7%和20%；P <0.05）。同时，接受了任何一类PPM的患者有更高的再住院风险。先前PPM和左束支传导阻滞/无PPM组比无PPM组有更高的心脏病死亡风险，而新的PPM和无PPM的患者之间没有差异（表1）。

表1。与无PPM组相对比的一年时结果

先前PPM和无PPM患者的倾向匹配不影响关于全因死亡率和心脏病死亡率的发现。然而，在1年时，无PPM组的卒中和房颤发生率均高于先前接受PPM的患者。在接受了PPM的患者组和无PPM组之间，NYHA III或IV级发生率或心梗发生率没有差异。此外，先前PPM和左束支传导阻滞/无PPM组的病死率和再住院率相似。

Cox回归分析（不包括左束支传导阻滞/无PPM患者）发现，新植入（HR 1.38；95% CI 1.00-1.89）和之前植入PPM（HR 1.31；95% CI 1.08-1.60）均可预测1年死亡率，正如肝脏疾病、房颤、贫血、肾脏疾病、男性、慢性阻塞性肺病和STS评分一样。当将左束枝传到阻滞患者加入到无PPM组内时，新植入PPM不再与死亡率相关。

未植入任何PPM的患者在基线时的左心室射血分数最低。在1年时，先前PPM患者的左心室射血分数和该参数的恢复率更低，在基线时有左心室收缩功能障碍的患者的恢复率最差。此外，左心室射血分数正常的新PPM和左束枝传导阻滞患者在1年时左心室射血分数低于没有任何起搏的患者，而左心室射血分数＜35%的左束支传导阻滞/无PPM患者的左心室射血分数恢复得更差。

慢性起搏是罪魁祸首？

作者们说，与之前专注于TAVR术后出现的新的传导异常或心脏起搏器植入的研究对比，目前的分析包括先前接受PPM的很多患者，其前提是，在有慢性起搏的患者中，获得性传导异常可能更常见。的确，这个组的1年死亡率增加，LVEF恢复率降低。

Dizon医生和同事说们，“鉴于慢性RV起搏和左束枝传导阻滞之间的传导异常和结果相似，我们假设，TAVI术后RV起搏具有不良影响；”以前已在LVEF低于40%且有植入式除颤器的患者中观察到不利影响。

“所有基线水平的TAVI术后LVEF恢复均变差，这同样说明了起搏机制有影响。”研究人员说。事实上，慢性PPM组的心脏病死亡率是新起搏器组的将近两倍，“这表明与起搏有关的死亡率是由于起搏持续时间和其长期的后果，而不是对起搏的需求本身。”

可能有混淆

但在接受TCTMD电话采访时，北岸大学健康系统（美国伊利诺斯Evanston）的医学博士电话采访时做了另一种解释。他指出，甚至在对PARTNER数据分析中，并未总是发现起搏与死亡率增加之间的联系，而在多个CoreValve（Medtronic）报告中，甚至没有这种联系。

Feldman医生提出，这种差异更可能是由混淆引起的。他说，例如，有慢性起搏的患者比其他群体的冠心病多，而“冠心病负担是一个有力的晚期死亡预测因素。”

Feldman医生称，总体上，PARTNER患者在整个TAVR数据库中是病情最严重的一个群体。他说，病情最糟糕的患者（因为种种原因最后接受了一个新的PPM的7%的人）可能与CoreValve人群中手术风险评分较低的接受了新起搏器的四分之一的人非常不同。

Ted Feldman医生说，“总之，无论确定患者在TAVR之前或之后需要心脏起搏器的因素是什么，这都将是具有负面性预后意义的又一个因素。”“我们还需要更多地了解慢性RV起搏在较低风险患者中的长期影响，因为这才是真正的问题之所在。”

作者们认为，同时，对于TAVR后需要永久起搏的患者，可考虑心脏再同步，尽管他们指出，这种策略在年老患者中的成本效益仍然未知。

注：本研究的多名作者是拥有和运营TCTMD的心血管研究基金的成员。

 

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来源：
Dizon JM, Nazif TM, Hess PL, et al.Chronic pacing and adverse outcomes after transcatheter aortic valve implantation.Heart.2015;Epub ahead of print.

信息披露：

• PARTNER试验得到了Edwards Lifesciences的资助。
• Dizon医生反映，无相关利益冲突。
• Feldman医生反映，他接收Abbott Vascular、Boston Scientific和Edwards Lifesciences的咨询费和捐赠。

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