美国心脏病专家为房颤患者使用口服抗凝药物的比例不足

美国房颤门诊患者卒中风险评分越高，获得口服抗凝药处方的可能性就越大，但一项登记表研究显示即使是最高风险患者也仅有不到一半获得了药物。

圣迭戈加利福尼亚大学的 Jonathan Hsu, MD 和同事在 2016 年 3 月 16 日先行发表于《美国医学会杂志—心脏病学》的文章中写道，该结果“应该让人们注意到可能最迫切需要 [口服抗凝剂] 治疗的患者方面仍存在治疗缺口。”

虽然指南要求使用风险评分来帮助指导医生是否给予患者口服抗凝药，但目前还不清楚随着风险水平上升，处方需相应增加到什么程度。

为了探讨这个问题，研究人员调查了美国心脏病学会的全国心血管数据登记表 (NCDR) 执业创新和临床卓越 (PINNACLE) 登记表。分析包括 2008 年到 2012 年在 38 个州 144 家诊所招募的 429,417 例房颤患者。在研究期间，市面上唯一的口服抗凝药华法林是达比加群（Pradaxa；勃林格殷格翰）和利伐沙班（拜瑞妥；杨森制药）。

总体而言，只有 44.9% 的患者接受了口服抗凝药，最常见的是华法林 (90.3%)。另外有 25.9% 患者仅接受阿司匹林，5.5% 接受了阿司匹林加噻吩并吡啶，还有和 23.8% 未接受任何抗凝治疗。

平均 CHADS₂ 分数为 2.0，平均 CHA₂DS₂-VASc 分数为 3.7。

CHADS₂ 分数（校正后 OR 1.17；95% CI 1.15-1.18）和 CHA₂DS₂-VASc 分数（校正后 OR 1.19；95% CI 1.18-1.20）每升高 1 分，获得口服抗凝药相比无抗凝治疗的几率也随之上升，单纯开处阿司匹林时结果也类似。

不过，即使 CHADS₂ 分数超过 3 并且 CHA₂DS₂-VASc 分数超过 4，开处口服抗凝药的比例也没有达到 50%。

不是新问题

作者指出，之前研究已经观察到口服抗凝药的使用率不佳。

但在目前的研究中，Hsu 和同事写道：“血栓栓塞风险最高类别的患者有超过 50% 以上没有得到心血管病专科医生开处的 [口服抗凝血剂]，这表明本应深谙房颤治疗指南的美国心血管医疗专业人士可能并没有充分考虑到多种卒中危险因素积累之下持续升高的血栓栓塞风险。”

他们表示，目前还不清楚造成最高风险水平下开处抗凝药的可能性并没有继续上升这一明显的平台效应的原因。他们补充说，但是平台效应可能反映了医生对出血风险的担忧，尽管实际上所有风险水平下抗凝治疗的益处都高于潜在出血风险。

在随后的评论中，杜克大学医学中心（北卡罗来纳州达勒姆）的 Jonathan Piccini Sr, MD 和美国加州大学洛杉矶分校的 Gregg Fonarow, MD 承认即使研究观察到的使用不足可以通过登记表中未能捕捉到的有效医学原因来解释，口服抗凝药方面仍有改进的余地。

他们写道：“根据 PINNACLE 登记表的数据，尽管预防卒中的药物治疗有了最新进展，但似乎情况的变化越多，医生越倾向于保持不变的治疗手法。”

他们提出了改进这种情况的多种方式，包括在电子病历中集成提醒和决策支持工具、加强患者教育和实施质量改进措施等。

他们表示：“房颤患者口服抗凝药相比其他心脏药物治疗（例如心衰中的β 受体阻滞剂或急性冠状动脉综合征的阿司匹林）的使用不足的一个潜在原因可能是用于问责制度和公开报告的正式认可的房颤质量指标相对匮乏。”

他们指出，在参与 PINNACLE 登记表的诊所中，并没有发现处方率随时间推移而改善。

Piccini 和 Fonarow 写道：“登记表应给医疗人士和医疗系统提供有关治疗目标和可行措施的及时反馈。此外，绩效改进方案应该是互动的，这样医院和门诊都能利用这些数据来改变实践并取得公众的认可。”

最终，他们得出结论：“未来的挑战将是确保全面和一贯的改进。”

• Hsu JC, Maddox TM, Kennedy KF, et al.Oral anticoagulant therapy prescription in patients with atrial fibrillation across the spectrum of stroke risk: insights from the NCDR PINNACLE registry.JAMA Cardiol.2016;Epub ahead of print.
• Piccini JP Sr., Fonarow GC.Preventing stroke in patients with atrial fibrillation—a steep climb away from achieving peak performance.JAMA Cardiol.2016;Epub ahead of print.

披露：

• 本研究获得 NCDR 支持。
• Hsu 自述从扬森制药、美敦力和圣犹达医疗接受酬金并从 Celladon 获得咨询费。
• Piccini 自述获得 ARCA 生物制药、波士顿科学公司、强生公司、Gilead 公司、圣犹达医疗和瑞思迈的临床研究基金，并担任施贵宝、葛兰素史克、杨森制药、美敦力以及 Spectranetics 的顾问。
• Fonarow 自述其担任杨森制药和美敦力的顾问。

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