美国指南更新，将接受 DES 的稳定患者的 DAPT 持续时间从 12 个月下调为 6 个月
更新的美国指南现在病情稳定的缺血性心脏疾病患者在
DES 植入后接受 6 个月而不是 12 个月的双联抗血小板治疗 (DAPT)。此外，由美国心脏病学会 (ACC) 和美国心脏协会发布的新指南的写作风格更加明确区分了形成每一项建议的证据级别。
编写委员会成员 Eric Bates, MD（美国密歇根大学安娜堡分校）告诉 TCTMD：“整份文档的主题是缩短双联抗血小板治疗的持续时间。”具体来说，I 类建议是稳定患者应治疗至少 6 个月，II 类警告是医生可以给出血风险较低的患者进行较长时间的治疗，而出血风险高者则给予较短时间治疗。他解释称，这些新的“对称”指南应该可以平息医生对 DAPT 时间的两种观点之间的争辩。
DAPT 研究和 PEGASUS TIMI-54 都显示长期治疗（甚至可能超过 12 个月）能减少缺血风险，但是可能增高出血风险。在 2015 年的美国心脏协会会议上提出并在今天的《JAMA》上发表的 DAPT 评分的制定目的是挑选出可能或不可能从延长噻吩并吡啶治疗中获益的患者。而另一方面，欧洲指南则自 2014 年以来支持接受 DES 的稳定患者接受较短时间的 DAPT，而美国许多医生也呼吁采取同样的指南。
为了解决不同学会之前在 DAPT 建议方面的不同所引起的混乱，今日发表于《美国心脏病学会杂志》的本次重点更新将同步更新之前发表的六份指南。Bates 表示：“这是向前迈进的一大步，因为其他指南确实存在一些措辞矛盾，甚至不同学会的建议都不尽相同。”
还有什么新内容？
Bates 强调了本次其他一些更新，包括 I 类建议给所有接受 DAPT 的患者都开处 81 毫克阿司匹林。此外，替卡格雷和普拉格雷现在也成为 IIa 级建议药物，取代了氯吡格雷。
不过，NSTE ACS 或 STEMI 患者的 12 个月的建议仍然有效。再次，指南也给予了医生自行判断的余地。Bates 表示：“按照 IIb 建议，你可以选择更长时间的治疗，也可以仅用 6 个月治疗。”
他还指出，在非心脏手术之前，处理 DAPT 的建议是患者在接受 BMS 或 DES 之后分别应当等待 30 天和 6 个月。他解释说：“越来越多的证据 [提示] 药物洗脱支架对几乎所有适应症的结局都优于裸金属支架，而新一代支架的支架血栓率也更低。所以我认为，这支持了在 3 个月的时候停药，如果患者可以等待这么长时间的话，支架结局就会更好，因为这样缺血并发症风险较低。”
最后，针对格式方面的更新，Bates 解释说，编写委员会成员希望有意识地表明每项建议的证据支持。3 年前，III 级建议被分成“无益处”与“有害”，不过现在 B 级证据则是根据随机或非随机数据来区分，而 C 级证据则是按照数据或者专家意见来区分。他补充说：“这在为读者定义证据水平方面更进了一步。”并补充说，这个改进提高了指南的透明度。
“姗姗来迟”
审查了本次文档的纽约卫理公会医院（纽约州布鲁克林）的 Sorin Brener, MD 对 TCTMD 表示，此次更新“与欧洲指南一致”，并且是人们“期待已久的。”他表示：“我们知道，甚至低于 [6 个月] 的治疗也是没问题的，但我认为 6 个月是一个很好的折衷。”他补充说，先前的 12 个月的建议有点武断。
不过，Brener 表示，他本来希望看到指南在关于如何确定最适合长期治疗的患者方面提供更多的指导。他解释称，DAPT 评分适合一些患者，但是它“过分依赖血管造影或者手术因素，而我认为这排除了没有支架以及直接心梗内科治疗的患者。所以对这些患者没法使用 DAPT 评论，因为所有涉及实际手术的因素都派不上用场。”
Brener 表示，其他的限制因素（例如慢性肾病）等也应包括在该评价中。
不过，Brener 对于证据引用的新方法感到很乐观。他认为这是一项“优秀”的改动，并指出：“读者务必要明白 B 级分为两种，更重要的是，C 级也分为两种。”
来源：
- Levine GN, Bates ER, Bittl JA, et al.2016 ACC/AHA guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines.J Am Coll Cardiol. 2016;Epub ahead of print.
披露：
- Bates 自述参与阿斯利康资助的 Medscape 教育课程。
- Brener 自述供职于多家抗血小板治疗厂商的顾问委员会。
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Yael L. Maxwell is Senior Medical Journalist for TCTMD and Section Editor of TCTMD's Fellows Forum. She served as the inaugural…
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