Melody 瓣膜的长期结局良好，特别是当其与支架先行置入同时实施时

日先行发表在《循环》杂志在线版的一项研究表明，采用 Melody 瓣膜的经导管肺动脉瓣膜置换术的长期临床及血流动力学结局总体良好。但是，术后长达 7 年仍要注意心内膜炎的可能。

 

国家儿童医院（俄亥俄州哥伦布市）的 John P. Cheatham, MD 及其同事观察了针对 Melody 装置 (Medtronic) 的美国调查装置免责试验的数据，该试验入组了 171 例儿童及成人患者（中位年龄为 19 岁），患者患有右室流出道 (RVOT) 导管阻塞和/或关闭不全。本分析涵盖了以置入 Melody 瓣膜状态出院的 148 例患者。

 

正如以往研究中所观察到的一样，手术大体减少了肺动脉返流现象。根据出院时的超声心动图，140 例患者无返流或返流现象轻微，5 例为轻度程度（剩余 3 例患者的瓣膜不可见）。患者的平均多普勒 RVOT 梯度也从 33 下降到了 17 毫米汞柱 (P < .001)。即便如此，在出院时，仍有 33% 的患者的梯度 > 20 毫米汞柱，12% 的患者的梯度 > 25 毫米汞柱。

 

在中位时间为 4.5 年的随访期内（从 0.4 到 7 年不等），有 4 例患者死亡，其中 1 例死于心内膜炎/败血症引起的多系统衰竭，另外 3 例死因与 Melody 瓣膜无关（1 例为呼吸系统原因，另 2 例原因不明）。估计 5 年时存活率为 98%。

 

总体而言，有 32 例患者行 RVOT 再介入手术，多为治疗阻塞（27 例患者，其中 22 例发生支架断裂）。另有 3 例患者行再介入手术治疗心内膜炎，2 例行该手术治疗右心室功能障碍。11 例患者在随访期内移除了装置。

 

5 年时，有 76% 的患者未行再介入手术，92% 的患者未行移除手术。与再次瓣膜介入手术相关的因素包括：使用同种带瓣管道以及导管血管造影和公称直径之比 < .65，出院时 RVOT 梯度 > 25 毫米汞柱，置入前有中度至重度关闭不全。使用支架先行置入与再介入手术风险降低相关 (HR 0.29; 95% CI 0.13-0.67)。

 

随访期间，有 50 例患者发生 Melody 瓣膜支架断裂，其中 25 例属于定义为危及支架完整性的 II 型断裂。5 年时分别有 61% 和 83% 的患者未发生任何支架断裂和 II 型断裂。经诊断支架断裂情况，出院时 RVOT 梯度（HR 1.07 每毫米汞柱；95% CI 1.02-1.13）更高、血管造影和公称导管直径之比 < .65 (HR 4.2; 95% CI 1.4-12.2) 的患者的再介入手术风险也更高。

 

直到随访期结束时仍存活且无需再次行介入手术的 113 例患者的 RVOT 梯度自从术后早期开始就未曾变化。仅有 1 例患者有超过轻度的肺动脉返流现象，且几乎所有患者均为 NYHA I 级或 II 级。

 

随访期内最值得关注的不良事件为确定性/假定性心内膜炎或血流感染，有 14 例患者发生上述症状，其中 5 例在确诊后的 3 个月内行再介入手术。

 

作者指出，由此而言，感染和心内膜炎“显而易见是目前调查中最优先关注的问题，并将持续作为分析该项技术时的焦点。”

 

实践及结局随时间而改变

 

试验从 2007 年 1 月到 2010 年 1 月间入组患者，在试验进行期间，Melody 瓣膜置入方式有所改良。例如，头 35 例置入病例并不允许先行置入导管支架。因此，头 50 例患者中仅有 10% 行新型支架先行置入，而这一比例上升到接下来 50 例中有 54% 和最后 50 例中有 42%。总共有 36% 例患者行支架先行置入。

 

其他变化包括：采用最大号 22 毫米输送系统进行手术的患者比例增加，使用最小号 18 毫米系统的患者比例减少，以及在 Melody 瓣膜的置入后膨胀情况有所减少。

 

Dr. Cheatham 及其同事称：“头 50 例患者与之后入组的患者相比，其 RVOT 阻塞完全缓解率降低，[支架断裂] 和再介入手术前间隔缩短，而上述变化与这些情况相一致。”

 

他们继续说道：“由于该试验是首个前瞻性多中心试验，并且是在 [美国] 进行的首次 [经导管肺动脉瓣置换术]，因此其最早一批患者的结果...反映了我们仍缺乏经验。因此，虽然数据具有重要的指导意义，但是它们不能代表当代最佳医疗实践，因为最佳医疗实践应包括 RVOT 阻塞得到最大缓解，并且在大部分病例中还包括先行置入一个或多个导管支架。”

 

他们表示，虽然研究因其随访期较长而将“具有里程碑意义”，但是这一试验人群的零事件率结果几乎肯定“高估了与当代医疗实践相关的 [支架断裂]、再介入手术和支架移除风险”。

 

“颇具前景”的结果

 

评论者、亚特兰大小儿健康中心（乔治亚州亚特兰大）的 Christopher J. Petit, MD 写道：“与外科置入肺动脉瓣膜的相关报道相反，该研究表明 Melody 瓣膜在置入后长达 7 年时间内未发生狭窄或阻塞。”

 

他说：“这一颇具前景的中期结果具有重要意义。”本研究“使得临床医生能够更自信地向适当患者介绍 [经导管肺动脉瓣置换术]，同样也为我们的外科同事提供置入与未来 Melody 技术相兼容的导管和瓣膜假体的正当理由。”

 

哥伦比亚大学医学中心（纽约州纽约市）的 Robert J. Sommer, MD 在电子邮件中向 TCTMD 表示：“该研究最振奋人心的部分是置入后后期无瓣膜狭窄和关闭不全”。

 

他继续称：“对小儿行外科置入瓣膜的头几年内失败率非常高，通常表现为瓣膜关闭不全。而使用 Melody 装置的话，瓣膜返流率几乎为零，仅在早期（在采用支架先行置入前）发生过因装置断裂而造成的瓣膜返流。”

 

Dr. Sommer 解释称，采用支架先行置入解决了 Melody 瓣膜支架断裂的问题。

 

他说：“如果球囊放气后支架未回缩，那么 Melody 就置入在支架内部。如果导管回缩，就在首个支架内再放置一个裸金属支架，进一步加强其对外部的抗压性。这一步骤可重复多次，直至为 Melody 装置搭建成一个坚固的平台，从而使装置不受外部压缩力。

 

缺乏儿科方案

 

Dr. Petit 在其评论中强调，成年人瓣膜疾病和先天性瓣膜疾病的治疗手段有所不同。

 

他写道：“将治疗法洛四联症患儿的经验与治疗后天主动脉瓣病变成年患者的经验相对比虽有其意义，但也值得深思。在美国，肺动脉瓣功能失常的患儿如果运气好的话，其解剖结构可能符合唯一获 FDA 审批的经皮瓣膜治疗方案 [Melody] 的要求。即便如此，该患儿在未来仍有可能需要定期置换瓣膜。另一方面，2015 年的后天主动脉瓣病变成年患者可能会在美国置入 5 种 [TAVR] 装置中的 1 种，或者在加拿大或者欧洲置入 7 种装置中的 1 种。”

 

Dr. Petit 认为在成年患者治疗技术方面取得的进步最终未必能造福先天性心脏疾病患者，他指出，尽管存在 FDA 的人道主义用途器械豁免途径（该途径旨在“激励医疗行业为临床需求尚未得到满足的领域制造器械”），但是发展儿科器械仍存在经济障碍。

 

他说：“因此，在 2015 年，先天性心脏疾病领域仍落后于成年心脏疾病领域，应加快研究和实施技术革新和改进。本研究证明了经导管瓣膜置入术用于治疗先天性心脏疾病的价值。尽管 Melody 瓣膜取得令人难以置信的成功，也具有耐用性，人们仍然希望它能够成为许多瓣膜衰竭患儿的经导管治疗方案首选。”

 

 

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来源：

1.Cheatham JP, Hellenbrand WE, Zahn EM, et al.Clinical and hemodynamic outcomes up to 7 years after transcatheter pulmonary valve replacement in the US Melody valve investigational device exemption trial.Circulation.2015;Epub ahead of print.

2.Petit CJ.Pediatric transcatheter valve replacement: guests at our own table [editorial]?Circulation.2015;Epub ahead of print.

 

披露：

• 本研究获得 Medtronic 的赞助。
• Dr. Cheatham 自述其担任 Medtronic 和 NuMED 的顾问，并且是 Melody 瓣膜的研究员和/或监督。
• Dr.Petit 和 Dr. Sommer 自述与该研究无相关利益冲突。

 

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