Meta 分析显示，主动脉瓣更换生物瓣膜时可能没有必要进行抗凝治疗

一项新的 Meta 分析显示，在主动脉瓣置换 (AVR) 后的几个月中用华法林抗凝（当前指南中的适度建议）与出血风险升高相关，但似乎对血栓栓塞事件没有影响。

机械人工心脏瓣膜植入后常规使用华法林长期抗凝治疗，但在生物瓣膜方面是否应这样做还不清楚。

Haris Riaz, MD（克利夫兰诊所，俄亥俄州克利夫兰）和同事表示，美国心脏病学会和美国心脏协会的指南称，生物瓣膜 AVR 后头 3 个月使用维生素 K 拮抗剂是合理的，但在实践中却存在巨大差异。

“抗凝治疗的依据是术后早期成像当中偶尔观察到瓣膜上的微小血栓，”他们写道。该文章于 2016 年 5 月 10 日先行发表在《循环：心血管质量与结局》在线版。但是，他们表示，“许多研究人员质疑在没有诱发血栓栓塞的其他危险因素的情况下的这种做法，而生物瓣膜术后一般不抗凝。”

然而，最近大家逐步重视生物瓣膜 AVR 之后的抗凝需要，因为新发表的数据显示抗凝与小叶运动率降低有关，这可能与患者接受 TAVR 或手术 AVR 后亚临床瓣膜血栓形成相关。

为了探讨这个问题，Riaz 和他的同事汇总了 13 个生物瓣膜 AVR 研究的患者数据，共包括 6,431 例接受华法林抗凝和 18,210 例接受阿司匹林或安慰剂的患者。所有的研究都为观察性研究（4 项回顾性、9 项前瞻性）。研究当中大部分抗凝的持续时间为 3 个月，范围为 1 个月到 2 年不等。

与阿司匹林或安慰剂相比，使用华法林与总体出血 (OR 1.38; 95% CI 1.07-1.78) 和 3 个月时的出血更多趋势 (OR 1.26; 95% CI 0.97-1.64) 相关。

这并没有与 3 个月时 (OR 1.01; 95% CI 0.56-1.84) 或总体 (OR 1.08; 95% CI 0.61-1.91) 静脉血栓、卒中或一过性缺血性发作的发生率降低相关。

作者写道：“这是一个非常重要的临床发现，它与目前的指南相反。

问题依然存在

研究人员承认，因为研究依据的是存在选择偏倚的观测数据，而且研究中存在大量的非均一性，所以他们的研究结果存在局限性。

他们表示，目前上不清楚结果是否也适用于接受 TAVR 的患者。他们写道：“大多数研究人员认为，经导管瓣膜与手术植入瓣膜效果相当，其血栓形成的潜在机制应该是相似的。”

他们补充说，确定 TAVR 或手术 AVR 后是否应使用抗凝的最佳方法是“采用随机对照试验，最理想的情况是采用三个小组（抗血小板与抗凝与安慰剂）。否则，我们的分析都表明在没有其他预防血栓指征的情况下，生物瓣膜的抗凝似乎是危险的做法。”

拉瓦尔大学（加拿大魁北克市）的 Josep Rodés-Cabau, MD 在为 TCTMD 评论研究时表示，Meta 分析的结果并不是很令人吃惊，并称研究需要更多的患者来证明血栓事件在数字上的差异，而这些事件在 AVR 之后是很罕见的。虽然抗凝可能确实有一些有益的作用，但是他说，“我们要看看这些影响是否能克服出血问题。”

此外，Rodés-Cabau 表示，为了解决这个问题，需要有充分效力的研究。但在此期间，他补充说，抗凝也许应根据具体个例来进行。他表示：“也许应该对出血风险相对较低的患者个体化、加以限制地使用。”

来源：

• Riaz H, Redha SA, Shahzeb M, et al.Safety and use of anticoagulation after aortic valve replacement with bioprostheses: a meta-analysis.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2016;Epub ahead of print.

披露：

• Riaz 和 Rodés-Cabau 自述与本研究无相关利益冲突。

相关报道：

• Post-TAVR Thrombus May Be More Common Than Thought, Often Subclinical
• Reduced Leaflet Motion in Bioprosthetic Aortic Valves Not Uncommon But Remedied by Anticoagulation
• New Findings on Bioprosthetic Valve Thrombosis Have Implications for Surveillance, Research