Morphine May Impede Platelet Inhibition in STEMI Patients吗啡可能会阻碍 STEMI 患者的血小板抑制作用

2015 年 1 月 30 日在《循环—心血管介入》杂志上发表的一项研究表明，使用吗啡来缓解 STEMI 造成的疼痛似乎会抑制新型 P2Y12 抑制剂在直接 PCI 术后数小时内的抗血小板作用。 普拉格雷和替卡格雷负荷剂量的效果类似。

Careggi University Hospital（意大利佛罗伦萨）的 Guido Parodi, MD, PhD 和同事称，考虑到血小板抑制作用的重要性，以及缺乏数据支持在这一情形下使用吗啡，因此“更应慎重对 STEMI 患者使用吗啡，并有理由建议限制使用吗啡。”

 

研究人员分析了在 3 所医疗机构接受直接 PCI 术的 300 例患者的数据，这些患者接受了 60 毫克普拉格雷 (Effient; Eli Lilly/Daiichi Sankyo; n = 95) 或者 180 或 360 毫克替卡格雷 (Brilinta; AstraZeneca; n = 205) 的负荷剂量。血小板反应性采用 VerifyNow 测定法 (Accumetrics) 在应用负荷剂量后的第 1、2 和 4 小时进行测量。患者还接受了阿司匹林以及比伐卢定 (Angiomax; The Medicines Company) 或普通肝素。治疗中不允许使用任何糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂。

 

总共有 31.62％ 的患者接受了中位剂量为 4 毫克的吗啡（从 2 到 12 毫克不等）。接受和未接受吗啡的患者基线特征基本相似，但接受吗啡治疗的患者 BMI 值更低，比伐卢定使用率更高。使用吗啡还与应用负荷剂量 2 小时内的呕吐率更高相关 (15% 和 2%; P = .001)。

 

使用吗啡治疗的患者在应用负荷剂量后的 1 到 4 小时以及第 2 小时测量时，以及未呕吐的患者在第 2 小时的时间点，平均 P2Y12 反应性单元 (PRU) 值均更高（表 1）。该差异在 4 小时时仍持续存在 (P = .04)。

 

表 1。PRU 值

 

53% 的使用吗啡治疗患者和 29% 的其他患者 (P < .001) 在第 2 小时出现高残留血小板活性 (PRU ≥ 208)，而使用不同 P2Y12 抑制剂的患者之间无差异。

 

根据多元分析，使用吗啡是第 2 小时出现高残留血小板活性的独立预测因素 (OR 2.91; 95% CI 1.71-4.97)，此外还有年龄 (OR 1.03; 95% CI 1.01-1.05)。对倾向得分校正后，吗啡仍与高残留活性相关 (OR 1.89; 95% CI 1.40-2.56)。

 

研究人员还研究了使用吗啡和院内临床事件的关系，对此一无所获，他们解释称：“这可能反映了研究使用的样本量较小以及观察时间有限。”

 

可能合理的生物学解释

 

据 Dr. Parodi 和同事称，吗啡被推荐用于治疗 STEMI 引发的疼痛，但支持这种实践操作的数据很少。另外，由 Dr. Parodi 领导的一项小规模随机试验表明，使用吗啡与在应用普拉格雷或替卡格雷的负荷剂量后血小板反应性升高的可能性增加 5 倍相关，这一发现促使了本次研究的开展。

 

研究人员称，虽然未经证实，但上述发现很可能存在因果关系。“吗啡—抗血小板剂相互作用有可能是非药物特异性现象，并与胃部和肠道的正常肌肉活动受抑制相关，这可能会导致呕吐或胃排空延迟，进而延迟口服药物的吸收并降低其血浆峰值水平。”

 

氯吡格雷未用于本研究的任何患者，但是，作者指出：“众所周知，与普拉格雷和替卡格雷相比，氯吡格雷具有起效迟缓和效果多变的特点，因此不难预见到吗啡和氯吡格雷之间也存在类似的甚至是更多的临床显著的相互作用。”

 

不过，他们承认，导致本次研究结果的原因也可能是使用吗啡的患者本身风险较高，尽管对倾向得分校正后的分析结果仍然与之前类似。

 

他们表示：“不能排除有这样的可能性，即病情更严重的患者中血液动力学紊乱、肾上腺素能激活 [和] 全身血管收缩伴随腹腔血容量减少可能会导致药物 [吸收] 延迟以及血小板抑制减弱。”

 

Dr. Parodi 和同事指出，研究的其他潜在局限性包括非随机研究设计、样本量较小导致无法评估临床效果，以及缺乏药代动力学分析来确认吗啡组是否存在药物吸收受损。

 

 

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来源：

 

Parodi G, Bellandi B, Xanthopoulou I, et al.Morphine is associated with a delayed activity of oral antiplatelet agents in patients with ST-elevation acute myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention.Circ Cardiovasc Interv.2014;Epub ahead of print.

 

披露：

• 本研究由心脏病学研究协会 (ARCARD) 基金会（意大利佛罗伦萨）支持。
• Dr. Parodi 自述从 AstraZeneca、Bayer、Daiichi Sankyo/Eli Lilly 和 The Medicines Company 获得咨询或讲课费。

 

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