难辨心绞痛：能够正确识别胸痛的医师差异很大
一项新研究结果显示，准确的诊断心绞痛可能是医生的一个挑战。然而，一些临床医生在量化胸痛方面比别人做得更好。
“心绞痛的一个独特之处在于实验室和影像学检查无法衡量它，”第一作者 Suzanne V. Arnold, MD （圣路加的美国中部心脏研究所，堪萨斯城）和同事写道。此外，他们说，不能找出问题并治疗它“可能会影响患者的生活质量（未能给予加强抗心绞痛治疗），并增加医疗卫生系统成本（因为增加了住院）。”
在他们的研究中，25 个参加了 APPEAR 研究美国心脏病的门诊的 1,257 例冠心病患者经过西雅图心绞痛问卷 (SAQ) 和他们的心脏科医生独立诊断进行匹配。
在前 4 周报告有症状的 411 名患者中，42.1% 是医师认为较少有心绞痛或根本没有的。多变量分析显示，慢性心脏衰竭 (OR 3.06; 95% CI 1.89-4.95) 和每月而非每日/每周有症状 (OR 1.69; 95% CI 1.12-2.56) 者更可能会有心绞痛的诊断不足。值得注意的是，没有其他的患者或医师特性与诊断不足有关。
此外，研究人员发现在所有医师在准确地诊断心绞痛率方面存在极大的差异，26 名医师诊断不足率从 0 到 86% 不等。
“这些数据强调，需要根据病史和患者的冠心病采用更系统的心绞痛评估方法，”他们写道。“因为心绞痛的医师评估将是指导进一步测试和治疗的关键，心绞痛的患者的负担诊断不足可能导致治疗不足。”
这项研究结果于 2016 年 8 月 16 日先行发表于《循环：心血管质量与结局》在线版。
需要“创造性实施策略”
医生和患者标识心绞痛之间的差异“可能涉及现代实践中计算机相关分心，缩短面到面的采访时与患者，以及与患者提供一个良好病史的能力和医生细致入微的获得病史的能力或意愿，”John Erwin III, MD （得克萨斯州 A&M 医学院/贝勒斯科特与怀特健康学院）在邮件中向 TCTMD 评论称。
此外，培训可以发挥医生的诊断精确度的作用，他说，“但强迫与患者沟通和时间长度”也有可能是有过错的。
“尽管冠心病患者的心绞痛负担评估很重要，”Arnold 和他的同事说，“但我们还是经常只靠标准化的评估，采用非结构化面谈直接询问患者。”克服使用报告结果障碍在临床护理工作中需要“创造性的实施策略...包括采用新的机制来收集、评分和解释患者报告结果的数据，”他们认为。
Erwin 建议医生不仅更好地利用现有的工具和调查，还要花费更多的时间给患者。获取准确的病史比“不断增加文档上的时间更重要，”他说。“SAQ 似乎是一个很好验证的工具，但工具只有在用户和系统都是用时才有效。”
研究人员指出，最近推出的短 SAQ 只有七个问题，而不是原来的 19 个，但也证明了是有用的。
最终，Erwin 指出，这些研究结果“应该引起医生对病史的重视和提供最佳病患护理的重要性。”未来的研究应该评估不当心绞痛识别对“事件的发生率、住院、血管重建术以及患者的生活质量”的影响，他补充说。
来源：
- Arnold SV, Grodzinsky A, Gosch KL, et al.Predictors of physicians under-recognition of angina in outpatients with stable coronary artery disease.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2016;Epub ahead of print.
披露：
- APPEAR 研究获得 Gilead Sciences 公司的研究人员资助。
- Arnold 和 Erwin 自述与本研究无相关利益冲突。
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Yael L. Maxwell is Senior Medical Journalist for TCTMD and Section Editor of TCTMD's Fellows Forum. She served as the inaugural…
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