发表在《美国心脏病学会杂志》上的一项观察性研究表明，与双联抗血小板治疗 (DAPT) 相比，三联疗法在治疗因急性心梗行支架术的年长房颤患者时会增加出血事件，且未能降低 MACE 率。

杜克临床研究所（北卡罗来纳州达勒姆）的 Connie N. Hess, MD, MHS 带领研究人员

分析了 ACTION 登记研究准则依循计划数据库中 2007 年到 2010年间因急性心梗在美国 405 家医院接受 PCI 的 4,959 例年长房颤患者（平均年龄约为 78 岁）的数据。

出院时，医生给 72.4% 的患者开处 DAPT（通常为氯吡格雷和阿司匹林），而有 27.6% 的患者接受了三联疗法（DAPT 加华法林）。

与 DAPT 患者相比，接受三联疗法的患者为男性的概率更大，有 PCI 或 CABG 史、之前有过卒中以及近期发作房颤或心房扑动的概率也更大。此外，这些患者往往在入院前已经在使用华法林。另一方面，出院时单纯 DAPT 组的患者曾经发生院内重大出血的可能性更高。

三联疗法使用率随着预测卒中风险升高而上升（趋势 P < .0001），但与预测出血风险不相关（趋势 P = .18）。三联疗法组患者更多时候发生 NSTEMI（相比 STEMI），LVEF 等于或低于 40% 的可能性也更大。出院时 DAPT 组的患者在 PCI 期间接受糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂治疗的可能性更大，而接受三联疗法的患者更多时候接受比伐卢定治疗。接受直接 PCI 的患者中，三联疗法组和 DAPT 组患者的 DES 使用率近似。

MACE 率相似，但出血事件更多

在 2 年时，三联疗法组和 DAPT 组的 MACE 累积率（主要终点；死亡或者因心梗或卒中再入院）相似，各单个终点事件率同样如此。唯一的例外是三联疗法组的缺血性卒中率较低。但是，三联疗法组患者的需要住院治疗的出血率和颅内出血率高于双联疗法组患者，因出血再入院的风险在患者出院后即产生并持续整个随访期。对患者、治疗和医院特征进行校正后也表现出类似趋势（表 1）。

表 1。行 PCI 房颤患者的两年结局

   ^aP = .09.

各亚组基于年龄、性别、CHADS₂ 评分、房颤持续时间、支架类型和急性心梗发作的校正后结果相一致。

对 Medicare D 部分承保范围内的1,591 例患者的界标分析表明，出院后继续使用华法林至第 90 天的患者与仅接受 DAPT 且同一时期未换用华法林的患者的两年 MACE 风险相当（校正后 HR 0.96；95% CI 0.67-1.36）。前者的出血事件也趋多（校正后 HR 1.50；95% CI 0.92-2.46）。

前期和推迟抗凝治疗哪个更好是一个未决问题

作者表示，美国的房颤治疗指南提倡谨慎考量有抗凝治疗和抗血小板治疗并发指征的患者的卒中、血栓和出血风险，并建议尽可能缩短三联治疗方案的使用时间。他们补充道，本研究中出院时三联疗法组的患者比例随预测卒中风险而上升，但并未随预测出血风险而变化，这提示了美国的医疗机构如何决定使用双联还是三联疗法。

有趣的是，Dr. Hess 及其同事观察到，大约 9 例患者中有 1 例出院时虽未使用华法林，但在接下来的 3 个月内开始使用此药物，这有可能是由于 P2Y12 抑制剂治疗的完成、院内出血的消除、房颤事件复发或该治疗决策推迟至由门诊护理机构下达所导致的。他们说道：“进一步研究可能有助于澄清这些接受 PCI 治疗的 [房颤] 患者的前期和推迟抗凝治疗的好处与风险。”

治疗越多，效果未必越好

科罗拉多大学医学院（科罗拉多州奥罗拉）的 Javier A. Valle, MD 和 John C. Messenger, MD 在随后的评论中写道，由于近年来不同报告研究结果之间存在不一致，“三联疗法是否能改善 MACE 率这一问题仍悬而未决，[但] 有关出血率的数据是一致的。”

一项研究—WOEST 随机试验表明，结合华法林和氯吡格雷的治疗方案在疗效和安全性方面均优于三联疗法。不过该试验的样本量较小，且其中仅四分之一的患者因 ACS 而接受了 PCI。他们说道：“显然，‘用药少’具有吸引力，但需要开展进一步研究来确定绝对的最佳方案。”

Dr. Valle 和 Dr. Messenger 称，REDUAL-PCI 和 PIONEER AF-PCI 等正在进行的研究，侧重于重新定义三联疗法中的药剂，一部分手段即为探索潜在的新型口服抗凝药。 “最理想的情况下，这些试验将提供支持使用不带阿司匹林的双联疗法的进一步证据，但无从得知 [其] 相比氯吡格雷和华法林的疗效或安全性。最坏的情况下，试验可能得出阴性结果，因而仍无法确定有 [口服抗凝治疗] 和 DAPT 指征的患者的最佳治疗策略。

他们总结道，“抗血栓治疗似乎并非‘越多’就‘效果越好’”，但直到目前为止尚不明确“更优”的替代方案的性质。

 

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来源：
1.Hess CN, Peterson ED, Peng SA, et al.Use and outcomes of triple therapy among older patients with acute myocardial infarction and atrial fibrillation.J Am Coll Cardiol.2015;66:616-627.
2.Valle JA, Messenger JC.Triple therapy… can we replace more with better [editorial]?J Am Coll Cardiol.2015;66:628-630.

披露：

• 本研究获得医疗保健研究与质量管理署和美国心脏病学会基金会国家心血管数据注册库的资金支持。
• Dr. Ness 自述获得 Gilead Sciences 提供的研究资金支持。
• Dr.Valle 和 Dr. Messenger 自述与本研究无相关利益冲突。

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