NSTEMI 患者早期有创干预优于延迟治疗

一项新研究结果显示，NSTEMI 患者入院 2 小时内行即时冠状动脉造影的策略优于延迟血管造影方案。

与在到达急诊室后 72 小时内接受冠状动脉造影的延迟干预相比，早期有创检查可显著降低 30 天时的死亡率和心梗率。研究人员称，这样的益处主要是由于接受早期有创血管造影的患者新发心梗率下降（主要是在导管插入前）所致。

在 1 年时，早期有创血管造影的益处仍然存在，与延迟血管造影的患者相比，早期检查与死亡和心梗风险下降 66% 相关 (HR 0.34; 95% CI 0.17-0.67)。 

塞尔维亚贝尔格莱德临床中心的高级研究员 Goran Stankovic, MD, PhD 表示，虽然之前已经有研究比较早期和延迟有创方案，但是这些研究通常都未能区分不同类型的 NSTE-ACS 患者。Stankovic 表示，不稳定型心绞痛患者与心脏生物标记物显示正在发生心肌坏死的高危 NSTEMI 患者不同。

他告诉 TCTMD：“对于这些心肌肌钙蛋白升高的患者，我们知道必须采用不同的方法。”  

对于存在高危特征的 NSTEMI 患者是必要的

发表于 2016 年 1 月 6 日的《美国心脏病学会杂志：心血管介入》在线版的这篇研究通过随机分组，令 162 例患者在入院 2 小时内接受冠脉造影（中位时间 1.4 小时），161 例接受更传统的 72 小时内的延迟造影方案（中位时间 61 小时）。所有符合研究条件的患者均在入院前不超过 24 小时内出现胸痛。除了胸痛以外，患者还存在心肌肌钙蛋白升高和心电图 ST 段压低或 T 波倒置心电图。

在 30 天时，随机分组到直接血管造影组的患者死亡或心肌梗死发生率为 4.3%，延迟造影组为 13.0%，两者存在统计学显著差异 (P = .008)。两治疗组的三十天死亡率相当，为 3.1%，但延迟冠脉造影组的心梗风险较高（2.5% 比 9.9%；P = .01）。即时干预组死亡、新发心梗和复发缺血的复合次要终点发生率也较低（分别为 6.8% 和 26.7%，P < .001）。

两治疗方法在死亡或心梗方面的最大差异出现在导管插入之前阶段的前期。即时干预组患者在造影前无死亡或心梗，而延迟干预组在导管插入前发生了 1 例死亡和 10 例心梗。1 年时即时干预组的死亡或新发心梗率较低，为 6.8%，另一组为 18.8% (P = .002)，但界标分析显示从 31 天到 1 年时两组事件率无显著差异。

Stankovic 告诉 TCTMD，以前比较 NSTEMI 患者早期和延迟检查的研究并未将临床结局作为主要终点，而是重点关注心脏生物标志物。虽然他们的研究确实也存在样本量相对较小等局限性，但他认为早期有创检查对类似于他们研究中入组的有高危特征的 NSTEMI 患者而言是有必要的。 

NSTE-ACS 人群特征存在差异

皮埃蒙特心脏研究所（佐治亚州亚特兰大市）的 David E. Kandzari, MD 告诉 TCTMD，NSTE-ACS 患者存在相当多的差异，但本次研究仅关注有高危特征的患者，心脏肌钙蛋白升高和 ST 段改变。他指出，这些患者通常具有其他合并症，而且心血管事件风险也高于入院时仅有缺血性胸痛的患者。

Kandzari 表示，从本研究中患者被送往导管室的速度来看，即时策略可以被认为是“积极”的方案，它与再梗死显著减少有关，这一点提示“如果及早介入，就可以挽救更多的心肌。”他指出，在过去比较早期和延迟干预策略的研究中，早期有创方案的益处主要是缺血事件的减少。

杜克大学医学中心（北卡罗来纳州达勒姆）的 Sunil V. Rao, MD 表示，在美国的首选策略是在 24 小时内进行早期有创危险分层。其依据是 20 世纪 90 年代的 FRISC II 和 TIMACS 等试验明确了早期冠状动脉造影有益。他告诉 TCTMD：“这样的益处根据患者的基线风险而有所不同，所以 GRACE 评分较高的患者会从早期有创策略中获得更高的绝对益处。”

美国心脏病学会/美国心脏协会的 2014 年临床指南对于 NSTE-ACS 的管理建议有高维特征的患者采用 2 小时内的“即时有创”策略，如顽固性心绞痛、血流动力学不稳定、复发性心绞痛或静息及低水平活动时缺血（药物治疗效果不佳）、心衰加重或二尖瓣关闭不全、或持续性室性心动过速或室颤的此类患者（1A 级）。24 小时内的早期策略对于初期病情稳定的高危患者是合理方案（IIa 级），而延迟方案（24 到 72 小时）则建议为无高风险或者中等风险的其他患者提供。

欧洲的指南也与此类似，高危 NSTE-ACS 患者建议 24 小时内接受有创血管造影，中等风险患者为 72 小时内。欧洲心脏病学会确实建议极高危患者在 2 小时内进行有创治疗。 

Kandzari 称在白天入院的 NSTEMI 患者有可能在同一天被送入导管室，但是在晚上入院的患者通常要等到第二天才能接受血管造影。在本研究中，由于患者随机分组后会在 2 小时内接受早期有创管理，因此 24 小时导管室是必要的。Kandzari 表示，虽然这样可能增加医疗体系的压力，但早期有创策略所降低的心梗率“强调了治疗的及时性”，这跟尽快让 STEMI 患者进入导管室是一样重要的。

Stankovic 对 TCTMD 说，他的研究小组每年进行约 3,000 例 PCI，其中直接 PCI 大约为 1,200 到 1,400 例。在他们的大流量中心，经验丰富的术者团队每天至少要治疗 3 或 4 名 STEMI 患者，而过程与 STEMI 方案没有什么不同。 

Stankovic 表示：“这就是我认为高危但病情稳定的 NSTEMI 患者可以采用跟 STEMI 患者一样的流程来治疗的原因。我们知道如何迅速将这些患者从 [冠心病监护病房] 送至导管室，然后进行冠状动脉造影术并继续进行罪犯血管的血运重建。”

披露：

• Stankovic 自述与本研究无利益冲突。
• Rao 自述为阿斯利康、勃林格殷格翰、美敦力公司、默克公司、泰尔茂介入系统和 ZOLL 提供咨询。
• Kandzari 自述其从 Boston Scientific、Medtronic、Micell Technologies 和 Thoratec 获得咨询费/酬金。

相关报道：

• Transradial PCI May Improve Long-Term Survival in NSTEMI
• LIPSIA:No Rush for Treatment of High-Risk NSTEMI Patients
• ACC-AHA Release Guidelines Update on Unstable Angina-NSTEMI