As the Number of US TAVR Centers Grows, Patient Outcomes Vary

存在跨下TAVR死亡率和再住院率医院实质变化，与在某些中心超过两倍，可能在30天内为那些表现最好的医院治疗死亡的患者。的差距，可能与作为，但未知医院层面的因素，强调需要衡量绩效向前发展，并提出了关于保持认证的TAVR程序所需的程序的最小数量的问题，专家说。

该研究发表于 12 月 15 日的《美国心脏病学会会刊》上，耶鲁大学医学院（康涅狄格州纽黑文）的 Harlan Krumholz, MD, SM 和同事在其中报告称：“这项研究可作为 TAVR 的质量测量和未来性能改进的重要指标。

展望未来，随着越来越多的中心和术者开始实行 TAVR，以及现有中心和术者对这项技术更加熟练，有必要继续监测医院间的差异程度，以确保为患者带来最佳的医疗结局。”

但是，同样是耶鲁大学的共同作者 Karthik Murugiah, MD 表示，研究结果并不表示 TAVR 的普及有任何不当之处。他指出，在 TAVR 推出之初，其接受的审查程度是前所未有的。

他在接受 TCTMD 采访时表示：“我们不希望我们的研究被误解为我们需要后退一步，但它确实提出了一个关键问题：我们需要保持谨慎并继续监测该技术的表现，因为其实施例数随着时间推移在不断增高。”

自 2011 年 11 月通过批准以来，TAVR 得到了迅速的普及。尽管早期商用经验报告显示其结果优良，但不同医院间的结局差异却鲜有报道。

为了探讨这个问题，研究人员调查了 2011 年到 2013 年间接受了 TAVR 的 65 岁以上患者的医疗有偿服务数据。分析包括在 417 所医院进行的 14,722 例手术；每所医院的手术中位数为 17 例（2 到 46 例不等）。

风险标准化结局率中位数显示不同中心之间存在巨大差异：

• 30 天死亡率：6.0%（3.8% 到 10.2%）
• 1 年死亡率17.5%（11.8% 到 25.6%）
• 30 天再入院率20.9%（17.1% 到 24.4%）

对各种患者特征矫正后，高于全国平均水平 1 个标准差的中心的 30 天死亡率大约为低于全国平均水平 1 个标准差的中心的 2 倍 (OR 2.07; 95% CI 1.91-2.25)。1 年死亡率 (OR 1.76; 95% CI 1.69-1.82) 和 30 天再入院率 (OR 1.41; 95% CI 1.37-1.44) 的关联性稍低，但仍然显著。

医院水平的因素导致差异

Murugiah 表示，不同中心间的一些差异可能是由于本研究模型未能捕捉到的患者水平因素所导致，因为研究所依据的管理数据缺乏特定的临床细节信息。他认为其余的差异可能与医院水平的因素差异有关，这部分需要在今后的研究中评估，例如机构的 TAVR 手术量、术者的培训和人数、心脏外科医生和介入心脏科医生在治疗患者时的互动以及手术室的程序流程等。

哥伦比亚大学医学中心（纽约州纽约市）的 Isaac George, MD 在电子邮件中告诉 TCTMD，“鉴于手术的复杂性、建立瓣膜中心所需要的对医疗系统的巨额投资（手术室、麻醉科、超声科、ICU、混合室）以及与 TAVR 相关的经验因素存在”，不同医院的结局存在差异并不出奇。

他表示，研究结果部分反映出这样一个事实：实施 TAVR 时间更长、病例数更多而且对处理复杂解剖和并发症更有经验的中心能获得更好的结局。

他表示：“导致患者死亡的一个重要原因是抢救失败，而规模较大的中心能够更好地及早发现并发症并预防其发展成死亡。”他补充说，对于 TAVR 来说尤其如此，因为在术后期许多患者可能因合并症而死亡，这段时间所作的决策对于结局有着决定性的作用。

中心手术量多少才合适？

George 称，该分析的局限在于没有报告研究期间中心的实际手术量，并且纳入了 TAVR 手术例数低至 1 例的医院。他表示：“显然，只实施过 1 例手术的中心会极大地歪曲这些结果。也许更有意义的数值应该定在 25 例，这样可以纳入低手术量的中心，但又能排除刚刚起步的中心。”

他继续说：“接下来最重要的问题是保留 TAVR 认证资格最少需要多少例 TAVR 手术。这都将依据结局而定，例如本次研究报告的结局等等，但也需要根据 TVT 登记表提供的更深入的分析结果来确定。我觉得 TAVR 将继续普及到更多的中心，但可能再过一年会达到一个饱和点，届时外科中心会集中起来，变得更加区域化。”

来源：
Murugiah K, Wang Y, Desai NR, et al.Hospital variation in outcomes for transcatheter aortic valve replacement among Medicare beneficiaries, 2011 to 2013.J Am Coll Cardiol.2015;66:2678-2685.

披露：

• 本研究获得国家心肺血液研究所的支持。
• Krumholz 自述通过耶鲁大学获得 Johnson & Johnson (Janssen) 和 Medtronic 的研究协议；与 FDA 签订协议研发医疗设备监测方法并促进最佳实践；并担任 UnitedHealth 心脏科学顾问委员会主席。
• George 和 Murugiah 自述与本研究无相关利益冲突。

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