欧洲大型分析显示当前 NSAID 使用与心力衰竭的风险增加相关

欧洲大规模研究显示使用非甾体消炎药 (NSAID)，包括布洛芬、萘普生、双氯芬酸等流行止痛药与心脏衰竭的住院的风险增加有关。

在荷兰、意大利、德国和英国近 10 万人服用 NSAID 的一个真实世界的研究中，目前正在服用药物的个人与过去相比心脏衰竭的风险升高 19%。NSAID 的风险多种多样，有九种药物：吲哚美辛、双氯芬酸、酮咯酸、吡罗昔康、布洛芬、萘普生、罗非昔布、依托昔布、尼美舒利，与以往相比，目前使用药物的患者心脏衰竭风险显著较高。 

用药者之间的心脏衰竭的风险最高的是服用酮咯酸者，心脏衰竭高风险均高于过去的两倍。对于服用选择性 COX-2 抑制剂罗非考昔和艾托考昔的患者，心脏衰竭的风险分别提高 34% 和 55%。服用布洛芬、萘普生、双氯芬酸等非选择性 NSAID 的患者心脏衰竭的风险分别升高 15%、19% 和 21%。

在 2016 年 9 月 28 日发表于 BMJ 的论文中，非甾体抗炎药 (SOS) 的安全部分项目成员 Andrea Arfé 博士（意大利米兰大学）表示说，这项研究证实了以前提出的 NSAID 增加心脏衰竭风险的结果，并且效果幅度因个人和剂量的不同而不同。“个体的 NSAID 的作用可能依赖于药理学性质，包括持续时间和血小板抑制的程度，血压上升的程度，可能也有特有分子的复杂的相互作用，”研究人员称。

证实了以前的研究结果

在 2013 年，昔布与传统 NSAID 治疗试验的成员 (CNT) 合作分析 639 例的随机试验结果显示大剂量的 NSAID 约增加血管事件 33%，但萘普生似乎是例外。根据 TCTMD 报告，使用 COX-2 抑制剂、双氯芬酸、布洛芬和萘普生都增加心脏衰竭的风险。   

Gunnar Gislason，MD（哥本哈根大学医院，丹麦）和托普-佩德森，MD（丹麦奥尔堡大学）在 BMJ 评论中告诉 TCTMD 研究结果证实了先前的分析。虽然结果并不令人吃惊，但他说这项研究规模非常大的，包括多个国家和医疗保健数据库。

欧洲心脏病学会（ESC）建议不要对原有心血管疾病的患者使用 NSAID，但对于绝对需要的药物的病例，可以选择低剂量萘普生，他说。按 ESC 建议，心血管患者不要采取任何 COX-2 抑制剂和双氯芬酸，这些比其他常用 NSAID 试剂的风险更大，Gislason 补充说。

“这个问题符合市场预期，药物在非处方贩卖时无副作用或不良影响的任何意见，”Gislason 说。“而且即使它们在低剂量出售，该消息也是错误的。如果你是平常人，不具备 [有关风险] 这方面的知识，他们会信任医疗机构或监管机构的药品使用安全说明。那就是问题所在。它让人误解，认为药物是安全的。”

缺少有关心脏衰竭和其他血管事件的危险性知识是对于心血管疾病的患者尤其是有问题的，他补充说。“这不是在药店应该出售的药物，也许应该是遵医嘱出售，”Gislason 说。“但是它们现在还便利店和加油站销售。”

2005 年，美国食品和药物管理局首先要求销售处方的 NSAID 生产商修改其标签，包含一个黑框警告表明药物的心血管事件以及严重的危及生命的出血的危险性增加，例如胃肠道出血等。在 2015 年，FDA 加强了现有的标签警告，称非阿司匹林 NSAID 会增加心肌梗死和中风的风险。过度的非处方 NSAID 的“药品事实”标签中还含有心肌梗死和中风风险的信息。

FDA 称 MI 和中风的风险可能提前发生，并且随着 NSAID 使用时间的延长而增加，在较大的高剂量时尤其如此。虽然该机构指出，风险似乎并不是所有的 NSAID 都相似，但数据尚不足以对单一一种药物作出建议。

在 2015 年，欧洲药品管理局（EMA）药物警戒风险评估委员会警告说，服用高剂量的布洛芬后心肌梗死和中风的风险小幅增加（每天 2,400 毫克或更高）。两年前，EMA 更新了双氯芬酸的安全信息，警告高剂量 NSAID 与心肌梗死和中风的风险增加（150 毫克每天）在长时间使用时相关。作为 2013 年审查的一部分，EMA 建议，医生对双氯芬酸与采用选择性 COX-2 抑制剂同样的心血管预防。 

近 1000 万患者

在本次研究中，SOS 从五个人口为基础的医疗保健数据库获得的数据，其中包括 2000 年至 2010 年的 NSAID 的 7,680,181 名新用户。其中 NSAID 的新用户，有 92,163 例心脏衰竭住院，相匹配的是 8,246,403 例对照。最经常使用的传统的 NSAID 是双氯芬酸、尼美舒利和布洛芬。  

除了目前使用 NSAID 升高心脏衰竭的风险以外，研究人员还报告说，有九种 NSAID 和心脏衰竭相关，无论患者之间有无心衰住院过。他们还发现，女性心脏衰竭与当前使用尼美舒利、艾托考昔和吲哚美辛的相关风险幅度低于男性。当研究探讨剂量时，他们发现服用非常高剂量的双氯芬酸、吲哚美辛、吡罗昔康、罗非昔布的心衰风险升高了超过两倍。

此外，研究人员发现塞来昔布相比传统的 NSAID 没有提供任何保护。与 COX-2 抑制剂当前用户相比，其他 NSAID 的当前用户没有更低的心脏衰竭入院风险。数据没有显示塞来昔布常用剂量会增加心脏衰竭的风险，但研究人员说，当药物被用于在高剂量下时他们“不能排除风险增加”，因为该类药物的置信区间很宽。

Gislason 对 TCTMD 表示，NSAID 的确对某些患者有作用，但由于其吸收效果，他们太经常将该药用作一个“简单的治疗方案。”他说，这些药物应该是治疗疼痛的最后手段。温和的止痛药，包括对乙酰氨基酚等都可以选择，还可以用“其他替代品，例如锻炼和理疗，甚至减肥，这都对患者有帮助，”他建议说。

在研究的局限性方面，Gislason 指出，巢式病例对照研究中只提供能心脏衰竭与以往相比的情况，以及目前用户和过去用户之间的相对风险信息。NSAID 的绝对风险数据将对医生更有帮助。“如果你有一个非常低风险的患者，那么风险增加 20% 也没什么，”他说。“但是如果风险很高，如心脑血管疾病患者或不管他们有没有心血管疾病也好，风险增加 20% 都对许多危险因素可能产生相当大的影响。当我们推荐或处方药物给患者时，我们需要考虑其个体风险。“   

在评论中，Gislason 对 TCTMD 说，广泛使用 NSAID 的结果就是，即使是很小的心血管风险增加也令人担忧。“这是一个公共卫生问题，”他说。“这就给我们提出了一个关于公共健康安全的问题，因此，我们需要减少使用这些药物，并考虑对有需要的患者采取一些缓解疼痛的其他方式。”

来源：

• Arfé A, Scotti L, Varas-Lorenzo C, et al.Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure in four European countries: nested case-control study.BMJ.2016; Epub ahead of print.
• Gislason GH, Torp-Pedersen C.  NSAID  and the failing heart.BMJ.2016; Epub ahead of print.

披露：

• Arfé 自述与本研究无利益冲突。其他作者的披露列在研究的 BMJ 发表文章中。
• Gislason 自述与本研究无利益冲突。
• Torp-Pedersen reports advising Bayer on anticoagulation for atrial fibrillation.

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