PAD 患者按计划锻炼之余接受血管内治疗的效果更好

荷兰随机临床试验显示，患有 PAD 和间歇性跛行的患者在开始 12 个月的监督锻炼之前如接受血管内治疗，则功能和生活质量比跳过治疗只接受锻炼的患者更好。但是，由于 PAD 锻炼方案通常未普及或者不能报销，这些结果的意义和应如何在美国应用目前尚不明确。

这项研究结果发表在 2015 年 11 月 10 日的《美国医学会杂志》上。

在本次血管内血运重建和监督锻炼 (ERASE) 试验中，伊拉斯姆斯大学医学中心（荷兰鹿特丹）的 M.G.Myriam Hunink, MD, PhD 和同事将 212 名患者（平均年龄 65 岁；62% 为男性）分入单纯监督锻炼组和锻炼加血管内血运重建组（选择性支架置入术）。

在联合治疗组中，初次血运重建成功率为 96%，62% 的球囊血管成形术采用了选择性支架。手术相关的轻微并发症包括腹股沟血肿（5 例）和局部动脉夹层（2 例），但没有发生重大并发症的报道。血运重建失败的患者接受了开放手术 (n = 3) 或监督锻炼 (n = 1)。

平均而言，分配到血管内治疗组的患者在 1 年的随访期间完成了 30 次锻炼，而单纯锻炼组同期完成了 43 次锻炼。建议的锻炼次数为 46 至 59 次。

联合治疗组和单纯锻炼组的功能指标均有改善。联合策略组的 12 个月时最大步行距离的平均差异（主要终点）更佳。不过，最大的组间差异出现在 1 个月时，然后最初的差异会随时间而减少（表 1）。

表 1 不同策略的平均最大步行距离（米）

 
血管内血运重建组的其他指标，包括无痛步行距离、静息踝肱指数 (ABI) 和运动后 ABI 的平均值等，也优于另一组。接受联合治疗的患者在各疾病的 VascuQol 得分（平均差 0.62）和 SF-36 躯体功能评分方面改善程度也优于监督锻炼组（平均差 9.8，P 均 < .001）。SF-36 的身体作用机能、躯体疼痛和一般健康感觉方面两组间无差异。

在多普勒超声随访 1 年的 70 例血管内治疗患者中，32% 有显著再狭窄（74% 为股腘动脉，26% 为髂主动脉）。再狭窄患者中 17% 因跛行加重需要再次血运重建。

该研究的作者称，ERASE 是首例具有足够效力来解答血管内治疗是否能增加该人群监督锻炼益处这一问题的随机临床试验。他们指出，CLEVER 试验因招募速度缓慢而提早停止了血管内治疗加锻炼组的患者招募，而 MIMIC 试验也是一样。

Hunink 等人写道：“本次研究再次引起了跛行患者中血运重建的争论”，特别在优先血管内治疗方面。即将出版的数据将“解答本研究中证实的联合治疗所增加的益处是否具有成本效益，因为血管内血运重建的费用远高于监督锻炼。”

报销和普及仍是问题

MIMIC 的研究者、罗得岛医院（普罗维登斯）的 Timothy P. Murphy, MD 表示，由于锻炼计划在美国没有报销也并未普及，因此这里跛行患者的默认治疗是血管内治疗。

他在接受 TCTMD 采访时表示：“但是，接受广泛介入治疗的人实际上并没有获得所有可能的治疗手段。只需在运动康复方案上多投入一点点，他们的恢复情况将得到极大改善。”

Murphy 表示，一些中心则采用“变通方法”，例如由患者自付或将疾病归到冠状动脉或肺部康复的代码中。“但在一般情况下，患者不能自主要求参加监督锻炼，只能获得血管成形术或支架置入术。”

JAMA 高级编辑、西北大学 Feinberg 医学院（伊利诺伊州芝加哥）的 Mary McGrae McDermott, MD 指出，己酮可可碱和西洛他唑是唯一获得 FDA 批准用于治疗 PAD 相关行走困难的药物。她在随后的评论中指出，除了涉及到保险方面的障碍以外，“为了接受监督锻炼，患者每周要到医疗中心 3 次，这也可能是一种累赘。”

她同时也报告称，在美国为间歇性跛行患者进行的血管内手术数量从 1999 年至 2007 年间翻了两番。

她警告称：“ERASE 试验的结果不应该被看作是支持进一步增加下肢血运重建率证据”，并指出血管内手术的耐久性有限，重复治疗存在“潜在的不良下游后果”风险。

McDermott 强调监督锻炼对 PAD 患者存在明确的益处，并总结称研究“首次证明监督锻炼还可以改善血管血运重建后的下肢结局”。

事实上，Murphy 表示：“由于锻炼与有创手术相比并不昂贵，而且带来的风险很小，因此我认为绝对有理由给患者提供锻炼方案。”

 

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来源：
1.Fakhry F, Spronk S, van der Laan L, et al.Endovascular revascularization and supervised exercise for peripheral artery disease and intermittent claudication: a randomized clinical trial.JAMA.2015;314:1936-1944.
2.McDermott MM.Erasing disability in peripheral artery disease: the role of endovascular procedures and supervised exercise [editorial].JAMA.2015;314:1921-1923.

披露：

• 本次研究获得荷兰健康研究与发展组织资助。Hunink 自述获得剑桥大学出版社的个人费用、欧洲放射学学会的赠款及非经济支持，以及欧洲生物医学成像研究所的非经济支持。
• McDermott 自述至 2014 年为止担任 Foundation for Informed Medical Decision Making 的医学编辑，并获得 Healthwise 的酬金。她还收到来自美国国立卫生研究院、诺华以及 Patient-Centered Outcomes Research Institute 的资金支持。
• Murphy 自述与本研究无相关利益冲突。

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