PAD 门诊手术激增与医保报销变化有关

2015 年 3 月 10 日发表在《美国心脏病学会杂志》上的一项研究表明，2006 年到 2011 年间（在此期间，2008 年医保报销政策向惠及门诊治疗的方向转变），美国的住院外周血管介入手术量有所下降，与此同时，门诊及诊室手术量上升。

特别是，斑块切除术使用量的急剧增加以及该手术的支付比例提高使得预计的成本节约效果有所减弱。

在杜克大学医学中心（北卡罗来纳州达勒姆市）的 W. Schuyler Jones, MD 的带领下，研究人员从医保按服务项目收费的保险受益人全国抽样的 5% 中确定出 2006 年到 2011 年间接受了下肢血运重建的 39,339 例患者，其中 79.4% 的患者接受了经皮介入手术，18.6% 的患者接受了外科手术，而 2.0% 的患者则接受了混合手术。

在接受介入手术的患者中，有 27.3% 只接受了血管成形术，22.4% 接受了斑块切除术（联合或不联合血管成形术或支架置入术），而 50.3% 则接受了支架置入术（联合或不联合血管成形术，不联合斑块切除术）。

与接受支架置入的患者相比，只接受斑块切除术或血管成形术的患者年纪较大，为男性或黑人的可能性更大，并且更经常发生肾功能衰竭、糖尿病、心脏衰竭和卒中。与只接受血管成形术或支架置入术的患者相比，斑块切除术组 的患者有缺血性心脏疾病、接受心脏科医生治疗以及居住在中西部或南部地区的可能性更大。

在整个研究期间介入手术的整体实施率略有上升，从每 100,000 名受益人中实施 401.4 例增加到 419.6 例。该人数的上升与外科血运重建手术量的显著下降相抵消，后者从 115.5 例减少到 77.8 例 (P < .001)。混合手术实施率则保持稳定。整个研究期间，血管成形术单独实施率和斑块切除术单独实施率均有所上升（分别从 97.7 例和 96.4 例增至 109.4 例和 125.9 例），而支架置入术使用率则有小幅下降（从 207.4 例减少至 184.3 例）。

此外，2006 年到 2011 年间在医院住院处实施的介入手术量减少了 25%，而在医院门诊处和诊所的诊室实施的手术量则有相应增加。在后者情形下，2008 年医保支付调整后斑块切除术实施率有所上升（表 1）。

表 1。医保受益人中外周血管介入手术实施率 ^a 趋势

^a 每 100,000 例患者，经年龄和性别校正。

大部分介入手术由外科医生或心脏科医生实施。虽然最初外科医生实施的手术量比心脏科医生少（分别为 2006 年每 100,000 名受益人中实施 140.1 例和 154.9 例），但截至 2011 年时，这一格局已被扭转（分别实施 177.5 例和 166.9 例）。同时，由放射科医生实施介入手术的比例持续下降，从 2006 年的 81.0 例减少到 2011 年的 50.8 例。

所有住院介入手术的平均支付额比在门诊或诊所的诊室实施的介入手术要高。虽然 2006 年到 2011 年间血管成形术和支架置入术的支付额稳步增加，但 2006 年到 2008 年（在这一年医保报销发生变化）期间门诊斑块切除术的费用增加超过一倍，并且在此后的 3 年间又增加了 50%。

2006 年到 2010 年间几乎未实施诊室斑块切除术。尽管如此，在 2011 年，这些手术的平均费用 ($13,478) 与住院斑块切除术的平均费用持平，并超过了门诊手术费用 ($8,680) 以及诊室支架置入术费用 ($6,379) 和诊室血管成形术费用 ($4,800)。单独实施诊室斑块切除术的平均费用 ($11,893) 低于联合实施斑块切除术和支架置入术的费用 ($16,445)。

政策变化推动斑块切除术的普及

作者表示，2008 年医保报销改革的目标是“推广门诊手术，提倡效率，并最终降低医保计划对 [外周血管介入手术] 的整体费用支出”。第一个目标—引导手术向门诊式转变—至少已经实现。

但是，他们指出，“一项惊人的发现”是，诊所的诊室介入手术量增加了五倍，而且这些诊所中属于医生开设的而非医院或医疗系统的诊所比例日益增加。Dr. Jones 和同事主张：“医生在诊所实施诊室手术的主要原因是为了方便进行捆绑收费，而不是单单收取住院（及门诊）设施服务专业费用。”

研究人员称，在整个研究期间，住院血管成形术联合或不联合支架置入术的开销明显高于门诊及诊所的诊室同类手术。在报销政策改变后，门诊及诊室斑块切除术的支付额最高，与住院斑块切除术相同。

作者继续表示，尽管缺乏随机数据支持斑块切除术的使用，但 2003 年到 2011 年间该手术的实施率仍大幅上升。事实上，2011 年所有诊所的诊室手术中超过半数为斑块切除术，并且这些手术的支付额比血管成形术要高。

Dr. Jones 和同事总结称：“总而言之，报销比例有可能导致研究期间斑块切除术的使用更为频繁，而该手术使用率上升有可能抵消了 [门诊预付系统] 变化后医保成本节约的部分效果。”

财政激励往往填补“数据空白”

VA Palo Alto Health Care System（加利福尼亚州帕洛阿尔托）的 Paul Heidenreich, MD 在随后的评论中指出，由于 PAD 的高发率以及介入手术的高使用率及高昂成本，医保政策制定者的关注焦点集中在介入手术的实施环境。

然而，他指出，临床实践指南并未针对使用何种外周介入手术提供意见，而财政激励倾向于“填补任意结局数据空白”。Dr. Heidenreich 指出斑块切除术的设施费用“明显高于”血管成形术，但与此同时他表示，医生希望处于专业最前沿可能是斑块切除术手术量增加的另一项原因。

他建议，不管动机如何，在缺少结局数据的情况下，医保系统应当参与到登记数据中来。

CMS 在不考虑“价值”的情况下继续发展

奥克斯纳心脏和血管研究所（路易斯安那州新奥尔良）的 Christopher J. White, MD 在接受电话采访时向 TCTMD 表示：“如果付款人（在这里是指全国最大型的医保机构）将财政激励措施执行到位，那么医院和医生采纳该手术便不足为奇。”

此外，他指出，斑块切除术的报销额高于球囊血管成形术或支架置入术这一设置是合理的，因为新型手术的普及需要更多时间和技术，而且设备也很昂贵。

Dr. White 表示，应当谨记，在研究期间，球囊血管成形术和支架置入术虽然在手术上取得成功，但是手术效果并不持久。他说：“虽然手术医生未掌握任何实质的比较数据，但是他们通过实施斑块切除术来努力挑战极限，以便获得更好的结局。”他补充表示：“我不认为他们这么做是为了 [微薄的额外收入]。

他继续表示：“在今天，斑块切除术的使用与过去远不相同。”他指出，心脏血管造影术和介入治疗协会的专家共识声明强调缺乏相关证据。

Dr. White 称，在 2008 年，“由于没有关于 [外周介入手术状态] 的充分信息来制定明智的规则来节约成本，因而 CMS 的普及尚未到时机。”他总结称，人们可以从本研究中汲取“历史教训，即，除非可以评估一项治疗方案的价值（与该治疗方案的成本相比，能够带给患者的益处，同时考虑并发症风险），否则改变支付模式并不太合理。”

Dr. White 补充指出，美国心脏病学会的国家心血管数据册已经设立部门专门评估外周介入手术的价值。

 

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来源：
1.Jones WS, Mi X, Qualls LG, et al.Trends in settings for peripheral vascular intervention and the effect of changes in the outpatient prospective payment system.J Am Coll Cardiol.2015;65:920-927.
2.Heidenreich P. Incentives for clinical decisions where evidence is lacking [editorial].J Am Coll Cardiol.2015;65:928-930.

披露：

• 本研究项目获得美国心脏协会临床和指导人口科学研究基金的资助。
• Dr. Jones 自述其获得美国心脏协会、AstraZeneca、Boston Scientific、Bristol-Myers Squibb 和 Daiichi Sankyo 的研究资助。
• Dr.Heidenreich 和 Dr. White 自述与本研究无相关利益冲突。

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