PCI 术后残留未经治疗的显著狭窄可能会导致 1 年结局恶化：SCAAR 数据

一项登记研究显示，在多支冠脉疾病患者中，与所有显著狭窄在首次住院期间得到治疗相比，PCI 术后的血运重建不完全与 1 年结局恶化相关联。各患者亚组均观察到风险上升。

法伦医院（瑞典法伦）的 Kristina Hambraeus, MD, PhD 和同事们在 2 月 8 日发行的《美国心脏病学会杂志—心血管介入》中写道：“由于我们的研究是观察性的，因此是否可以通过旨在充分血运重建的治疗策略来降低不完全血运重建患者中更高的事件率，这个问题尚不明确，也无法通过一项登记研究得到答案。”

在以往的观察性研究和对随机研究的亚组分析中已将不完全血运重建与复发性心血管事件风险升高相挂钩。但是，更完全的血运重建会增加手术复杂性，使用更多放射和造影，并可能伴随更大的并发症风险。

近期针对 STEMI 患者的试验表明完全血运重建更有益，从而导致指南发生变更，但对接受 PCI 的所有患者而言问题依旧未得到解决。

未经挑选的瑞典患者队列

在本研究中，研究人员比较了未经挑选的多支冠脉疾病及不同发病类型患者队列中接受不完全和完全血运重建后的结局差异。本项分析包括了瑞典冠状动脉造影及血管成形术登记 (SCAAR) 在 2006 年 1 月 1 日到 2010 年 7 月 1 日期间入组的 23,342 例患者。

约有三分之二的患者 (65%) 在 PCI 术结束时接受了不完全血运重建，定义为在供给超过 10% 心肌的冠状动脉中有未经治疗的显著狭窄（至少 60%）。与接受完全血运重建的患者相比，这些患者年龄更大，更可能为女性，患有更广泛的冠状动脉疾病，并且更有可能发生 STEMI。

在对这些差异进行校正前，不完全血运重建与全因死亡（7.1% 和 3.8%）、心梗（10.4% 和 6.0%）、采用 PCI 或 CABG 的再次血运重建（23.6% 和 9.3%）以及上述三项终点的复合事件率（33.4% 和 15.3%）更高相关联。

通过倾向评分校正后，不完全血运重建仍为死亡、心梗或再次血运重建复合事件 (HR 2.12; 95% CI 1.98-2.28)，以及死亡 (HR 1.29; 95% CI 1.12-1.49) 和死亡或心梗复合事件 (HR 1.42; 95% CI 1.30-1.56) 的预测因素。

不论发病类型为何，三项复合终点的风险均更高。但特定观察死亡率时，不完全血运重建与 NSTE-ACS 患者而非 STEMI 或稳定型 CAD 患者的风险升高相关。

支持完全血运重建

波士顿医疗中心（马萨诸塞州波士顿）的 Nir Ayalon, MD 和 Alice Jacobs, MD 在随后的评论中称本研究“提供了新的证据，表明完全血运重建应作为多支冠脉疾病患者的首选策略，并且它的治疗结局较好。”

不过，他们补充道，缺失的一项关键信息是有关“不完全血运重建是否是有意为之，还是手术复杂性或简单技术故障导致的结果。”他们报告称，以往的研究已经表明，在有意采用“不完全”方案的情况下，它与心源性死亡或死亡/心梗风险不相关，但与之后 5 年时 CABG 相关联。

Ayalon 和 Jacobs 写道：“展望未来，这将有助于充分评估有意的、不完全的但功效充分的 PCI 策略，特别是针对被认为接受完全血运重建的风险较高（即可能没有必要）的患者。要全面细致考虑不完全血运重建，就需要采用基于导管的工具来测量血流储备分数和评估冠状动脉狭窄的生理及功能意义，并采用新型成像方式来评估缺血性和心肌存活性，这样可能会改善各类稳定型缺血性心脏疾病、急性冠脉综合征和 STEMI 患者的结局。”

他们说道，“实施完全血运重建是否能改善预期更为复杂、血运重建不完全、仍残留受损心肌的患者人群的结局”这个问题仍有待观察。

与此同时，评论者总结道：“在缺乏有力证据指导我们的临床实践指南和治疗决策的情况下，需要靠医生和患者共同结合临床、血管造影和手术变量以及解剖学、血流动力学、功能研究和生活质量偏好来共同决定何种程度的血运重建才算充分。”

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