PCI 死亡率公开报告比协同质量改进的手术质量更佳、不良事件（包括死亡）风险更低。但是，这种做法也意味着接受 PCI 的高危患者更少。这是 2015 年 9 月 15 日先行发表于《美国心脏杂志》在线版的一项登记研究在比较了采用不同策略的两个州之后得出的结果。

频谱保健医疗集团（密歇根州大急流城）的 Thomas F. Boyden, MD, MS 带领的研究人员借鉴了 NCDR CathPCI 登记表，分析了 2011 年 1 月到 2012 年 9 月间在采用公开报告的纽约州和不采用此策略的密歇根州的医院接受 PCI 的患者数据。密歇根州采用协同质量改进系统，提供同行评议的分析并通过对机构和医务人员的信息共享促进问责制。

与密歇根州患者相比，纽约州患者较不可能是女性或白人，或有心梗、充血性心脏衰竭、高血压、血脂异常、脑血管疾病、PAD 和慢性肺疾病的病史。纽约州患者也不太可能因 STEMI 或 NSTEMI 接受 PCI，在 PCI 时心源性休克和心脏骤停的比例也更低。这些基线差异导致纽约州存在极高预测死亡风险 (> 20%) 的患者比例低于密歇根州。

两州的 PCI 质量指标也有不同。例如，纽约州 PCI 列为适宜的患者比例较高。但是，适宜性不确定的 PCI 在纽约州也更常见，而两州不适宜的 PCI 比例则接近。

此外，纽约州患者更可能评估心肌坏死标志物，但较不可能在 PCI 前进行肾功能的评估。出院时，纽约州医院将患者转诊至心脏康复的比例远低于密西根州医院 (OR 0.15; 95% CI 0.14-0.16)，但两州患者经最佳药物治疗后出院的比例则接近。

纽约州患者结局更佳

倾向配对得到 2 组每组 40,916 名患者。纽约州血管并发症、手术部位出血、PCI 术后输血和转诊给紧急、急诊或救助 CABG 的风险均低于密歇根州。此外，纽约州患者较不可能在医院内（表 1）死亡。

表 1手术/院内事件倾向配对分析：纽约州和密歇根州

研究人员采用敏感性分析评估未测量的混淆因素的不同估算水平的影响，确认了死亡率结果的可靠性。

作者称其研究结果“证实了先前研究显示的 [公开报告] 州极高危患者较不可能接受 PCI，这可能与规避风险有关。”

避免意外后果

不过，Dr. Boyden 和同事表示，有方法可以减轻公开报告的这种“意想不到的后果”。他们提到了马萨诸塞州 PCI 报告计划中的“同情使用标准”，其中考虑到了极端风险指标可能令 PCI 无法被有效利用，并因此对风险调整作了进一步细化。研究人员表示，另一种策略是扩大公开报告范围，以“凸显过分关注死亡率这一项而可能被忽略的其他重要的相关性能指标。” 

研究人员辩称，考虑到倾向配对的结果，纽约州的死亡率低于密歇根州不太可能是单纯由于患者组成不同所致。事实上，纽约州的医疗质量与密歇根州相当或者优于后者，而且不良事件率较低的结果表明，“为了改善 PCI 结果，仍有必要考虑”公开报告这一策略。他们补充说还需要进一步研究来帮助了解导管室主任应如何回应公开报告，以使有用的策略可以普及到更多的医院。

 研究人员强调：“随着 [美国心脏病学会] 逐渐采纳 PCI 的公开报告死亡率统计数据，以及各州和联邦政府在越来越多的手术和疾病中使用 [公开报告]，人们应当密切关注其使用模式，以确保 PCI 得到合理的提供和执行。”

作者承认，判读本次结果时有一些细节需要注意。例如，他们称，PCI 相关利益可能存在选择偏倚，因为并不是纽约州的所有医院和卫生系统都提供数据给 NCDR，而密歇根州则是所有医院都这么做。因此，与未参加研究的机构相比，纽约州参加研究的医院可能代表的是拥有更多资源或者能提供更好医疗服务的机构。此外，Dr. Boyden 和同事补充说，密歇根州的协同质量改进计划中采用的更严格的审核过程可能会比 CathPCI 登记表所使用的自我报告策略能够更加准确地识别不良事件和临床结局。

最后，作者表示，将公开报告与协同质量改进相结合可能是保障护理普及同时优化结局的最佳方法。

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来源：
Boyden TF, Joynt KE, McCoy L, et al.Collaborative quality improvement versus public reporting for percutaneous coronary intervention: a comparison of PCI in New York versus Michigan.2015;Epub ahead of print.

披露：

• 本研究获得美国心脏病学会基金会国家心血管数据注册库的支持。
• 本研究文章中未包含 Dr. Boyden 有关利益冲突的任何陈述。

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