PCI前肾功能评估的方法选择很重要

计算PCI患者估计肾小球滤过率（eGFR）的不同方法所得的数字差别很大，这反过来又可以影响风险分层并有可能影响药物剂量。研究人员说，这些研究结果发表在2015年6月30日的《美国心脏病学会杂志上》（Journal of the American College of Cardiology），支持使用较新的CKD-EPI（慢性肾脏病流行病学合作）公式。

“其中的消息是，我们需要一种标准的肾功能评估方法。”首席作者、密歇根大学健康系统（美国密歇根州安阿伯）的医学博士在接受电话采访时告TCTMD 。他还说：“我们在这项研究中发现，这些公式非常不一致，临床医生需要知道这个问题”。

在这项对普通人群的研究中，Gurm医生和同事们考查了密歇根州一个全州性的登记处的EGFR数据，该登记处包括128805名患者（平均年龄65岁；女性占33.5%），他们从2010年到2014年，在47个参与研究的中心接受了PCI。用于计算 eGFR 的方法为：

• Cockcroft-Gault
• 肾脏疾病饮食修改（MDRD）
• CKD-EPI

不同公式之间的 PCI 前中位 eGFR 差异显著：从MDRD的73.0 mL/min/1.73 m²，到为CKD-EPI的76.7 ，到Cockcroft-Gault的89.0。

CKD-EPI名列前茅

PCI术后，3.2%的患者发生急性肾损伤（AKI），而0.35%患者新增透析需求。

受试者操作特征曲线分析结果显示，对于AKI（主要终点），CKD-EPI公式的预测准确性优于MDRD和Cockcroft-Gault（P<0.001）。对于非住院死亡率，CKD-EPI与Cockcroft-Gault（P=0.711）表现一样好，优于MDRD（P<0.001）。对于透析，CKD-EPI公式的准确性与MDRD没有差异，但超过Cockcroft-Gault公式。

MDRD和CKD-EPI之间的KD分期最相似，相似几率达到84.69%。在相比于MDRD，依据CKD-EPI重新分类的19720名患者中，11.6%的患者被重新分类到一个较低的CKD阶段，3.6%被重新分类到一个更高的阶段。当将CKD-EPI与Cockcroft-Gault相比时，一致性低得多（56%），CKD-EPI重新分类中，大多数情况下，将会泽归入一个更严重的CKD阶段 .

总体上，通过CKD-EPI而被重新分类为高或低的CKD阶段是最能预测AKI风险和新增的透析需求。

此外，3个公式之间的一致性随eGFR截断值的下降而减少。调整体表面积再次改进了Cockcroft-Gault公式的一致性，但3个公式仍然只是针对分别为60、< 50、和 < 30 mL/min/1.73 m²的EGFR截断值，在62.9 %、56.2%和45.0%的患者中，取得了药物剂量调整的一致性。

呼吁进行标准化

“2012年改善全球肾脏病预后（KDIGO）”组织指南推荐使用CKD-EPI，因为其准确性很高，但Gurm医生和同事们指出，美国病理学会最近一项调查发现，83%的报告实验室使用MDRD，4%使用Cockcroft Gault，2%的人使用另一公式，12%“不确定”他们使用什么获得eGFR值。

作者们说，Cockcroft-Gault在肌酐测定的标准化前开发，仍然被许多人广泛使用，包括药剂师，他们经常用它来重新计算肾功能。

“[专业]协会是推荐使用[CKD-EPI]，我们的研究结果表明，这是一种首选的方法，所以说，我们都应该坚持相同的标准。”Gurm在接受采访时说，“这样做最安全。”

雪上加霜的是，他强调，在肾功能方面，在进行研究，为特定药物寻找安全支持时，FDA没有提供关于制药公司应该使用什么公式的指导。

“我们就这个问题与FDA交流过，因为我们觉得，我们需要一些监管上的指导来规范这些公式。”Gurm 医生说。

他说，大多数公司都使用Cockcroft-Gault公式，而这受体重的影响很明显。虽然美国食品及药物管理局最近几年已经尝试过增加使用哪个公式的信息，但他们并非总是容易获得信息。此外，Gurm医生说，考查为最近的药品批准提供支撑的试验的药代动力学数据，看看当我们使用CKD-EPI公式时，剂量是否保持，这将是有趣的。”

临床意义

在给TCTMD的一封电子邮件中，瑞本医学中心（以色列海法）的医学博士Eugenia Nikolsky说，这项研究“清楚地表明，结果在多大程度上取决于选择的（EGFR）定义。”她说，这具有重要的临床意义，因为“众所周知，对慢性肾脏病患者给予不适当的剂量，会增加并发症发生率和死亡率，导致治疗无效，而准确评价肾功能可改善结果。”

Nikolsky医生说，在实践中，在导管实验室中给出的抗血小板或抗血栓药物的传统剂量建议是基于按照包装上处方信息进行的术前肌酐清除率的计算。

“看看根据CKD-EPI与Cockcroft-Gault或MDRD公式计算肾功能，是否可减少并发症（出血与缺血），将是有趣的。”她呼应Gurm医生的建议说。

在一篇配发的评论文章中，贝勒大学医学中心（美国德克萨斯州达拉斯）的医学博士、公共卫生硕士Peter A. McCullough和同事们写道：“在以相对保守的方式从（肌酐清除率）向（EGFR）率药物剂量确定转移时，比伐卢定和依诺肝素（在肌酐清除率小于30毫升/分钟时禁忌）将受到最大影响，这将在治疗中产生这样的偏见：采用这两种药物时，出血风险均降低。”

eGFR医生称，起码应该让进入导管室的任何患者均能够获得EGFR数据。“在择期PCI的情况下，真的没有借口不知道患者的eGFR。”他说，“当然，你应该知道它是怎么计算的。”

注：作者之一、医学博士Roxana Mehran是拥有和运营TCTMD的心血管研究基金的成员。

1.Parsh J, Seth M, Aronow H, et al.Choice of estimated glomerular filtration rate equation impacts drug-dosing recommendations and risk stratification in patients with chronic kidney disease undergoing percutaneous coronary interventions.J Am Coll Cardiol.2015;65:2714-2723.
2.McCullough PA, Patanker G, Stoler RC.Estimating renal filtration, drug dosing, and clinical outcomes [editorial].J Am Coll Cardiol.2015;65:2724-2725.

信息披露：

• Gurm医生反映，他担任Osprey Medical的顾问。
• McCullough医生和Nikolsky医生反映，无相关利益冲突。

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