全身麻醉又一次使血管内卒中治疗结局恶化

先行发表在《卒中》杂志上的对卒中介入治疗 (IMS) III 期试验的一项分析表明，接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者中，全身麻醉与神经结局恶化以及死亡率增加相关。

该项研究与之前的数项研究（包括在今年的国际卒中大会上发表的一项对 MR CLEAN 的分析）和 NASA 登记研究都表明，麻醉类型会对血管内卒中治疗结局产生影响。

Baptist Health Louisville（肯塔基州路易斯维尔）的 Alex Abou-Chebl, MD 在电子邮件中对 TCTMD 表示：“不过，IMS III 期数据集还是补充提供了有关全身麻醉和结局之间存在负相关的部分最强有力的数据。”

与 MR CLEAN 不同的是，IMS III 期研究结果为阴性。该研究于 2013 年 2 月发表在《新英格兰医学杂志》上，在中期分析显示随机分配接受 t-PA 加或不加血管内治疗的急性缺血性卒中患者之间治疗效果无差异后，该研究被终止。

在本次新分析中，Dr. Abou-Chebl 及其同事研究了 IMS III 期的血管内治疗组中接受局部麻醉 (n = 269) 或全身麻醉 (n = 147) 的患者的结局差异。局麻组和全麻组的基线特征相似，但是局麻组的美国国立卫生研究院卒中量表 (NIHSS) 评分较低（中位数分别为 16 和 18；P < .0001），且颈内动脉闭塞率稍低 (P = .06)。

全身麻醉的负面影响显现

全麻组和局麻组的成功再灌注率（定义为脑梗死溶栓 [TICl] 评分 ≥ 2）相似（76.4％ 和 72.8％；P = .48）。

但是，接受全身麻醉的患者的临床结局为良好的可能性较低（90 天时改良 Rankin 量表评分 ≤ 2），院内死亡率更高，并且在对卒中严重性（NIHSS ≤ 19 和 NIHSS ≥ 20）、年龄以及发作到腹股沟穿刺的时间因素进行校正后，上述差异仍然存在。在对采用机械取栓的因素进行校正后，全身麻醉可能导致蛛网膜下腔出血和症状性脑出血增多的缺陷消失（表 1）。

表 1。不同麻醉类型的结局差异

相比接受局部麻醉的患者，全身麻醉的缺点在有插管医学指征而接受全身麻醉的患者亚组中体现得最为明显。有与局部麻醉组患者相比，医学指征的患者的结局为良好的可能性较低（校正后 RR 0.49；95％ CI 0.30-0.81），死亡率更高（校正后 RR 3.93；95％ CI 2.18-7.10），而接受常规全身麻醉和局部麻醉的患者的上述各终点事件率均相同。有全麻医学指征的患者的院内死亡风险也高于在常规治疗中须接受全身麻醉的患者（校正后 RR 2.16；95％ CI 1.09-4.29）。

“难有充分理由”采用全身麻醉

Dr. Abou-Chebl 在邮件中说：“从 MR CLEAN 试验和 NASA 登记研究结果来看，IMS III 期研究强调了全麻相关结局似乎与装置无关。”

他补充道，IMS III 期研究的一项重要发现是，局部麻醉未导致颅内出血事件增加。Dr. Abou-Chebl 解释道：“[我们现在认识到]，采用全身麻醉的原因之一是，我们潜意识里害怕保持清醒的患者会到处乱动，从而导致导丝或装置引起某条脑血管穿孔。”

Dr. Abou-Chebl 说道，不过这三项分析存在一个共同缺点，即“未能证明直接的因果关系，因为在研究中，采用全身麻醉的原因没有标准化，且各医疗中心和手术医生采用全麻的原因也千差万别。”

他继续说道：“但是，由于（就我所知）没有公开数据表明全身麻醉对血管内卒中治疗有益，而且回顾性和前瞻性数据均表明全身麻醉与神经结局及死亡率之间存在负相关，因此，除非患者有明确指征（例如呼吸骤停、严重低氧血症等），否则很难有充分理由支持采用全身麻醉。”

Dr. Abou-Chebl 表示，需要开展随机试验来证实麻醉类型与治疗结局之间的关联，因为“回顾性数据集有时候带有误导性”。

研究人员提出多种可能机制

目前同样尚未明确全身麻醉可能导致结局恶化的机制为何。

研究人员称，有一种理论暗示麻醉开始时会发生血流动力学紊乱，特别是低血压。另一种可能性是全身麻醉在手术过程中可能会掩饰神经功能恶化或头痛。Dr. Abou-Chebl 说，此外，MR CLEAN 试验分析发现全身麻醉与开始治疗较晚相关联；不过，在 IMS III 期亚组研究和另外两项回顾性研究中并未观察到上述关联。

他承认这一发现似乎有悖直觉，因为人们都知道麻醉诱导需要一定时间。没有延迟的原因“可能是这些试验中医疗中心本身就有避免延迟的方案，或者它们可能因为具备麻醉团队而拥有更多人力，从而可以更快完成患者准备工作。另一种可能性是，未采用 [全身] 麻醉的医疗中心操作速度较慢，因为他们认为自己有更多时间。”

是标志物而非预测因素？

哥伦比亚大学医学中心（纽约州纽约市）的 William A. Gray, MD 在接受电话采访时向 TCTMD 表示，尽管最新分析得出了不错的结果，“但这项回顾性研究仍未明确全身麻醉本身是否在急性卒中的血管内治疗过程中一定程度导致了神经结局的恶化”。

此外，Dr. Gray 说，由于 IMS III 期研究使用了旧一代再通装置，加上全麻组的结局总体上并非阳性，“因而它入组的患者对你所期待的与血管内卒中治疗相关的任何结局的预测效力可能不如最近 5 项结果为阳性的试验中任一一项入组的患者”。

他说，在没有随机数据的情况下合乎逻辑的结论可能是，接受全身麻醉的患者可能与接受局部麻醉的患者完全不同。Dr. Gray 说道：“因此，全身麻醉更有可能是这些患者结局恶化的标志物而非预测因素。”

尽管全身麻醉导致结局恶化的机制可能有数种，但他承认，这些假设无法决定地性解释研究结果。

他总结道，本研究结果尚属“假设，可能还需要经过随机试验检测，特别是考虑到我们正在实施越来越多的血管内卒中介入治疗。”

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来源：
Abou-Chebl A, Yeatts SD, Yan B, et al.Impact of general anesthesia on safety and outcomes in the endovascular arm of Interventional Management of Stroke (IMS) III trial.卒中2015;Epub ahead of print.

披露：

• IMS III 期研究获得国家神经疾病与卒中研究所的支持。
• Dr.Abou-Chebl 和 Dr. Gray 自述与本研究无相关利益冲突。

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