RE-LY：达比加群在不同肾功能患者中安全、有效
RE-LY研究亚组分析显示，无论患者肾功能如何，使用两种不同剂量的达比加群都与华法林效果相似，并与整个研究结果相一致。 研究于2013年12月9日在线发表于《循环》杂志，其显示使用新的肾功能评估方法，在无肾功能损伤患者中，两种不同剂量达比加群的主要出血事件发生均较低。
在比较药物非劣性的RE-LY研究中，比较两种不同剂量的达比加群（110或150mg，每日两次）与华法林在存在卒中风险的18,113例非瓣膜性房颤患者中的治疗效果。平均随访2年，两种剂量的达比加群被证明在卒中或全身性栓塞等主要终点方面，并不逊色于华法林，更高剂量达比加群还显示出一定优势。 基于RE-LY，加比加群150毫克被美国食品和药物管理局批准用于非瓣膜性房颤患者减少卒中风险。
在亚组分析中，由瑞典乌普萨拉大学医学博士Ziad Hijazi领导的研究小组对所有具有基线肌酐水平的患者（n = 17,951）的肾小球滤过率（GFR）进行了分析。通过 Cockcroft-Gault与新的CKD-EPI方程式计算GFR，患者被分为3组：
- 无损伤： eGFR ≥ 80 ml/min（32.6%使用Cockcroft-Gault公式；21.6%使用CKD-EPI公式）
- 轻微损伤： eGFR 50-80 ml/min（47.6%使用Cockcroft-Gault公式；59.6%使用CKD-EPI公式）
- 中重度损伤： eGFR < 50 ml/min（19.8%使用Cockcroft-Gault公式；18.8%使用CKD-EPI公式）
肾功能下降增加不良事件发生率
总体而言，随着肾功能的下降，卒中或全身性栓塞（主要终点）、主要出血和颅内出血、全因死亡率和净临床事件（卒中、全身性栓塞、肺栓塞、心肌梗死、死亡或主要出血）发生率有所增加（表1）。
表1：按Cockcroft-Gault eGFR划分的临床结果
|
无损伤 |
轻微损伤 |
中重度损伤 |
卒中或全身性栓塞 |
0.88% |
1.59% |
2.16% |
主要出血事件 |
1.98% |
3.30% |
5.48% |
颅内出血 |
0.20% |
0.51% |
0.69% |
全因死亡率 |
2.25% |
3.67% |
7.13% |
净临床事件 |
4.85% |
7.29% |
12.24% |
与华法林相比，达比加群150mg组的主要终点事件发生率更低，而110mg组则与华法林组类似，且与肾功能水平无关（P交互值> 0.1）。基于Cockcroft-Gault公式，达比加群110mg在不同肾功能患者中，主要出血事件发生率均较低（P交互值 = 0.0607）。 然而，基于CKD-EPI公式，达比加群110mg疗效与肾功能相关，与华法林相比，达比加群110mg在无肾损伤的患者中，主要出血事件发生率下降更为明显（HR 0.41; 95% CI 0.27-0.62；P交互值 = 0.0012）。
关于达比加群150mg，根据Cockcroft-Gault公式，不同肾功能亚组中主要出血事件发生率相似，但根据CKD-EPI公式，在无肾损伤患者中，与华法林相比，达比加群150mg主要出血事件发生率更低（HR 0.59; 95% CI -0.41-0.84；P交互值 = 0.005）。
无论肾功能如何，采用任何一种公式，达比加群110mg与华法林具有相似的净临床获益。 应用Cockcroft-Gault公式，达比加群150mg不良事件发生率更低，与肾功能关系更小。 然而，根据CKD-EPI公式，达比加群150毫克疗效与肾功能密切相关，与华法林相比，在无肾损伤的患者中，净临床获益更为显著（HR 0.71; 95% CI 0.56-0.90；P交互值 = 0.0371）。
剂量调整完全可行
本研究总体显示，与华法林相比，达比加群具有安全有效的抗凝作用，且无显著剂量依赖性，这不同于ROCKET-AF及ARISTOTL研究，后二项研究提示达比加群具有显著的剂量依赖性。 对于房颤患者的卒中预防，在缺血性和出血性卒中发生率以及净临床获益方面，达比加群150mg（每天两次）优于华法林及达比加群110mg，故被推荐使用。 然而，根据年龄和eGFR水平，在一些特殊情况下，可适当调整达比加群剂量，例如在出血风险高的患者中。此外， CKD-EPI公式可提供重要的和临床上有用的信息，可用于评估肾脏功能和调整房颤患者使用抗凝药物剂量。
注： 研究联合作者Michael D. Ezekowitz博士是美国心血管研究基金会的资深教授，该基金会拥有并运营TCTMD。
Source:
Hijazi Z, Hohnloser SH, Oldgren J, et al. Efficacy and safety of dabigatran compared with warfarin in relation to baseline renal function in patients with atrial fibrillation: A RE-LY trial analysis. Circulation. 2013;Epub ahead of print.
- Dr. Hijazi reports receiving lecture fees and research grant support from Boehringer Ingelheim.
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Yael L. Maxwell is Senior Medical Journalist for TCTMD and Section Editor of TCTMD's Fellows Forum. She served as the inaugural…
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- The RE-LY trial was funded by Boehringer Ingelheim.
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