据2013年6月刊登在《美国心脏病学会心血管介入》杂志上的一项随机试验报道，对于接受直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者在血栓抽吸后于冠状动脉内给予大剂量腺苷能够改善微血管灌注并可能减少早期临床事件。 与之相比，冠状动脉内硝普钠给药对灌注或临床结果无影响。

多中心REOPEN-AMI（冠状动脉内硝普钠与腺苷给药在急性心肌梗塞治疗中的作用）试验结果最早于2012年10月在佛罗里达州迈阿密海滩举行的经导管介入心血管治疗科学讨论会上公布。

在试验中，由圣心天主教大学（位于意大利罗马）医学博士Giampaolo Niccoli领导的研究人员入组了240位接受直接或补救PCI治疗且TIMI血流分级为0/1的患者。 在给予糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂并进行血栓抽吸后，对于患者进行随机化并于闭塞处远端冠状动脉内给予腺苷（120 µg快速推注，然后以2 mg稀释于33 mL盐水中2分钟持续注射，n = 80）、硝普钠（60 µg快速推注，然后以100µg稀释于33 mL的5%葡萄糖水中2分钟持续注射）或生理盐水。 

PCI之后90分钟体表心电图显示ST段回落超过70%是研究的主要终点。与生理盐水组相比，腺苷组的主要终点事件发生率更高，而硝普钠与生理盐水组之间并无差别。 使用腺苷而非硝普钠，还显示出血管造影微血管阻塞（TIMI血流分级≤ 2或3，心肌呈色分级 < 2）与综合血管造影/心电图微血管阻塞（同时无ST段回落以及血管造影微血管阻塞）减少趋势。 此外，使用腺苷而非硝普钠与安慰剂相比，CK-MB与肌钙蛋白T峰值、标记梗死面积也显著降低。（见表1）

表1 ECG、血管造影与酶结果 

^a 针对所有数据，统计意义确认为P <  0.025。

在排除血栓抽吸失败患者（8名在腺苷组，9名在硝普盐组，7名在盐水组）后，腺苷与盐水相比更好的ST段回落效果仍然保持，这一疗法需要经由指引导管注入药物。

在多个预设定的亚组中药物对于ST段回落的影响一致，这些亚组包括年龄（阈值为65岁）、性别、糖尿病、缺血时间（阈值为3小时）和血栓分数 4/5。

在安全性方面，与盐水组相比，腺苷的暂时性AV阻滞有增多趋势（13% 对比 3%; P = 0.03）。

在30天中，与使用安慰剂相比，腺苷组的主要心血管不良事件（包括需要入院治疗的心脏死亡、心肌梗死、靶病变血运重建、心力衰竭）减少了一半，即使差异并未达到统计学意义。 硝普钠组的主要心血管不良事件（MACE）也并无差异，所有用药的分终点事件也是如此。

表2 三十天临床结果

作者强调研究没有足够的效能评估临床结果。

超越血管扩张

Niccoli博士与其同事指出，作为一种半衰期短的内源性核苷，腺苷对于ST段回落的改善效果超过对于再灌注血管造影指数的改善，提示其好处超越了短暂的血管扩张。他们引用了一系列腺苷可能保护微循环的其它机制。

 </研究也解释了腺苷在早期试验中并未体现这一效果的原因，作者总结道：“只有大剂量的腺苷在血流恢复后立即到达梗死相关血管领域的冠状动脉微循环，才能改善根据ST段回落的评估的微血管阻塞。”

好撒玛利亚人医院（位于加州洛杉矶）医学博士Robert A. Kloner认可当前的研究，在TCTMD的电话采访中他表示，研究在多方面证实了AMISTAD I与II试验的结果。 即使溶栓是这些研究中对所有或大部分患者的主要疗法，但是都显示出腺苷静脉输液能够减少梗死面积。 此外，一项对AMISTAD II患者在3个小时内再灌注的事后分析揭示出6个月内死亡率与心力衰竭发生率下降的临床优势（Kloner RA等，《欧洲心脏病学杂志》，2006年；27:2400-2405）。

Kloner博士指出，腺苷的心脏保护影响在实验模型中得到了充分体现。 即使很难梳理出哪一个属性发挥了作用，但是他认为血小板抑制应该十分重要。 此外，内源性腺苷推动了缺血预处理，以此来减少梗死面积。 

在TCTMD的电话采访中，威尔康乃尔医学院（位于纽约州纽约市）医学博士Sorin J. Brener谈到，硝普钠是比腺苷更强的血管扩张剂，但是无法减少“无复流”，突显了腺苷扩张血管之外的一些作用。 例如，他表示腺苷与抑制细胞凋亡有关，这可能通过改善微血管再灌注减少梗死面积。 

最佳方案仍不明确

Kloner博士表示，腺苷给药的最佳方案还不明确，在研究结果阳性的AMISTAD试验中采用3小时注射，在一些阴性试验中则一次注射。

当前研究给出了一种混合疗法。 他表示，“当通过静脉注射腺苷时更容易产生全身效应。 如果腺苷通过抗血小板机制发挥效应，那么您可以在整个再灌注阶段使用。通过静脉与冠状动脉内给药将十分具有吸引力。”

Brener博士将腺苷给药的研究方案称为“最佳选择”，即使他承认在实践中很少用到。 他表示，“如果临床医生使用腺苷，他们只在再灌注后给予小剂量的冠状动脉内注射。”

Brener博士认为，研究并未揭示腺苷是否应被常规用于STEMI患者，或者仅在出现‘无复流’时使用。如果未出现微血管阻塞，那么腺苷不太可能产生获益。

Kloner博士总结道：“腺苷一定有其过人之处，这需要更大型的多中心研究来为我们揭示。”

Brener博士主张更保守的方法，建议首先进行中等规模的研究来确定腺苷是否能够如MRI评估的那样，显著减少梗死面积。 只要获得这种确认后，才能开展面向临床终点事件的大型试验。

资料来源：

Niccoli G、Rigattieri S、De Vita MR等，“直接经皮冠状动脉介入治疗中血栓抽吸后冠状动脉内腺苷或硝普钠给药用于预防急性心肌梗塞中微血管阻塞的非盲、随机、安慰剂对照评估：REOPEN-AMI研究（冠状动脉内硝普钠与腺苷给药在急性心肌梗塞治疗中的作用）”，《J Am Coll Cardiol Intv》杂志， 2013年；6:580-589。

信息披露：

• Niccoli、Kloner与Brener 博士报告无利益冲突。

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