如何保证为接受直接 PCI 而转诊的 STEMI 患者能获得及时治疗仍是个难题

《循环—心血管介入》杂志五月号上刊登的一项研究表明，即使患者的预计转诊时间少于一小时，转诊至其他医疗中心接受直接 PCI 的美国 STEMI 患者中仍然每三例就有一例的首次就诊至开始器械治疗时间未达到建议目标，即等于或少于 120 分钟。

研究作者、佛蒙特大学医学中心（佛蒙特州伯灵顿）的 Harold L. Dauerman, MD 在接受电话采访时对 TCTMD 表示：“我们无法用患者前往直接 PCI 医疗中心的距离或转院的长途距离来解释在实现质量改进计划中存在的不足。现在有其他流程持续导致转诊进程延迟。”

研究人员使用国家心血管数据注册库急性冠状动脉治疗及介入结局网络 (ACTION) 登记研究准则依循计划数据库，对 2008 年 7 月到 2012 年 12 月间从不具备 PCI 条件的医院转诊至可行 PCI 的医疗中心的 14,518 例 STEMI 患者进行了研究。该分析排除了根据谷歌地图预计转诊时间超过 60 分钟（预计驾驶时间）的患者。

预计转诊距离中位数为 26.5 英里，预计转诊时间中位数为 33 分钟。大多数患者 (75%) 自驾前往初诊医院（这意味着首次医疗接触与首次就诊时间基本相同），仅有 11.3% 的患者接受了入院前 ECG。

约有三分之二的患者 (65%) 的首次就诊至开始器械治疗时间达到美国心脏病学会/美国心脏协会指南建议的目标，即 等于或少于 120 分钟。不过，即使在对风险校正后，也仅有 37% 的医院中有至少 75% 的转诊 STEMI 患者达到上述目标。

排除心源性休克、心脏骤停和转出医院的入院到转出 (DIDO) 时间（这些都已知是延迟转诊患者接受再灌注的因素）后的多元分析表明，治疗时间超过 120 分钟存在多项预测因素。延迟的最有力预测因素是就诊时左束支传导阻滞 (LBBB)、单纯后壁心梗、之前接受过 CABG 以及在美国东北部就诊（相比南部）。与实现目标时间的可能性更大最为相关的因素包括白色人种、行 PCI 医院每年接收的 STEMI 患者人数多以及在中西部就诊（相比南部）（表 1）。

表 1治疗时间 ≤ 120 分钟的最有力预测因素^a

^a模型排除了心源性休克、心脏骤停和 DIDO 时间。

进一步分析证实，心源性休克、心脏骤停和 DIDO 持续时间较长与再灌注延迟相关。

纳入 DIDO 时间这一因素的多元模型分析表明，治疗延迟的预测因素仍与首次分析结果大致相同。具体而言，DIDO 时间较长的患者的首次就诊至开始器械治疗的时间达到推荐的等于或少于 120 分钟的可能性减少 34%。另一方面，行 PCI 医院每年每 50 例患者中 STEMI 患者人数增加则与达到推荐时间的可能性增加 25% 相关。

需要集中改进的方面

以往的研究还表明，转诊 STEMI 患者中约有三分之一未达到建议的首次就诊至开始器械治疗时间。但是，Dr. Dauerman 及其同事指出，这些分析并未将对象限于实际预计转诊时间的患者，“因而可能低估了适当患者及时转诊的可能性。”

作者称，本研究重点探讨转诊时间最有可能达到目标的患者，获得了类似的研究结果，“对临床护理和质量改善有所影响。”

据 Dr. Dauerman 表示，接下来有两种方案供选择。他说：“第一种方案是承认无法就此作任何改进，对于预计转诊使其就诊至开始器械治疗时间超过 120 分钟的患者而言，可以考虑将药物有创疗法作为替代方案。”

Dr. Dauerman 提到自行前往初始无 PCI 条件的医院的患者比例较高，他说，第二个选项是致力于使用紧急医疗服务 (EMS) 接送患者，并行入院前 ECG，以便绕开所有非 PCI 中心或加速转诊流程。

他表示，仍需开展进一步研究，以便确定为何每年接收 STEMI 患者人数更多的行 PCI 医院能在 2 小时内救治转诊患者的可能性更大。他说道：“答案可能并不是设立更多的直接 PCI 计划，而相反应减少直接 PCI 计划，这样更多先进的专门医疗中心就能与非 PCI 医疗中心合作，从而加快转诊流程，并借助 EMS 和入院前 ECG 启动分诊流程。”

Dauerman HL, Bates ER, Kontos MC, et al.Nationwide analysis of patients with ST-segment–elevation myocardial infarction transferred for primary percutaneous intervention: findings from the American Heart Association Mission:Lifeline program.Circ Cardiovasc Interv.2015;8:e002450.

披露：

• Dr. Dauerman 自述担任 Abbott Vascular、Boston Scientific、Daiichi Sankyo、Medtronic 和 The Medicines Company 的顾问，还接受 Abbott Vascular 和 Medtronic 提供的研究经费。

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