三联疗法特别是普拉格雷会增加急性心梗患者的出血风险

一项观察分析显示，无论使用哪种抗血小板药物，急性心梗患者经治疗出院后采用三联疗法的出血风险都会高于双联抗血小板治疗 (DAPT)。研究人员还报告称，现实世界中该人群使用氯吡格雷的比例多于普拉格雷，而后者与患者自诉的出血事件更多有关。

本次 TRANSLATE-ACS 亚组研究的结果为目前饱受争议的三联疗法提供了更多信息，特别是进一步揭示了在阿司匹林和抗凝血剂基础上使用普拉格雷的情况。杜克临床研究所（北卡罗来纳州达勒姆）的 Larry R. Jackson II, MD 和同事称：“到目前为止，评估与三联疗法相关的出血和心血管结局的大多数研究都没有采用随机设计，主要都是回顾性而且大多都是评估氯吡格雷的使用。”

Jackson 等人入组了 2010 年 4 月到 2012 年 10 月间在美国 233 所医院治疗的 11,756 例急性心梗患者，这些患者出院后采用阿司匹林加氯吡格雷 (n = 7,715) 或普拉格雷 (n = 3,424) 或者采用氯吡格雷 (n = 536) 或普拉格雷 (n = 91) 的三联疗法治疗。华法林是治疗中主要使用的口服抗凝药 (93%)，其余使用达比加群和利伐沙班。只有 3% 的患者在入院前口服了抗凝血剂，其原因包括人工瓣膜、静脉血栓栓塞和房颤。

与出院后采用 DAPT 的患者相比，采用三联疗法的患者合并症负担更高，而且更有可能出现心源性休克或心脏衰竭。

这项研究结果发表在 2015 年 12 月 21 日的《美国心脏病学会杂志—心血管介入》杂志。

三联疗法出血率更高

作者写道，总体而言，出院后采用三联疗法的患者只有 15% 使用普拉格雷，DAPT 患者中只有 31% 使用该药。这些数字表明，“医师不太可能在口服抗凝血剂基础上添加普拉格雷，采用 DAPT 加口服抗凝血剂时更可能选择氯吡格雷。”

6 个月时，采用氯吡格雷或普拉格雷三联疗法的患者的 BARC 定义的出血风险高于采用同一抗血小板药物的 DAPT 患者。此外，采用普拉格雷的三联疗法患者出血风险高于采用氯吡格雷的三联疗法患者。

6 个月时 BARC 定义的出血结局

如果按照患者是否需要再次入院来界定出血事件，则三联疗法无组间差异。但是，对于仅由患者自诉的事件，采用普拉格雷的三联疗法患者出血风险远高于采用氯吡格雷的三联疗法患者（35.6% 比 19.2%；校正后 OR 3.19; 95% CI1.52-6.66）。

6 个月时任意治疗组间的校正后 MACE 率均无差异。

是否还需要阿司匹林？

在研究随后的评论中，Onze Lieve Vrouwe Gasthuis（荷兰阿姆斯特丹）的 Freek W.A.Verheugt, MD, PhD 称支架置入后在口服抗凝血剂的基础上实施 DAPT 是“烦人恼又复杂的。”即便是根据 TRANSLATE-ACS 亚组研究的“远非决定性”的结果，他也建议不要对这一人群使用新型抗血小板药物。此外，他还写道：“建议医师自由使用质子泵抑制剂和桡动脉入路。”

纽约卫理公会医院（纽约州纽约市）的 Sorin J. Brener, MD 同意 Verheugt 的大部分观点，在接受 TCTMD 采访时表示：“评论中称决不要用 [新抗血小板药的三联疗法] 可能有些过于绝对了。”不过，他表示这项研究“证实了我们所知道的，三联疗法的出血率比双联疗法高。”

此外，Brener 也指出，无论出血事件是否需要住院都不影响这个结论，因为患者报告这些事件就表示“他们对此感到不满”。

为提高成功率，Verheugt 建议可去掉抗血栓药物、缩短 DAPT 疗程，或者使用“更安全”的口服抗凝血剂。他说，WOEST 和 ISAR-TRIPLE 研究都调查了不同的三联疗法，这些结论加上正在进行的 MUSICA-2 研究结果“将指导我们如何治疗这一复杂的患者群体。”

Brener 的意见是建议不要长期使用三联疗法，不过“在开始采用香豆素之前进行 1 到 2 周的三联疗法是非常合理的。”

下一个问题是这种治疗什么时候会被舍弃。Brener 举了正在进行中的 TWILIGHT 研究为例，称该研究将进一步阐明联合疗法中是否还有必要使用阿司匹林，而 PIONEER AF-PCI 研究则将检验新的抗血小板药物和新的口服抗凝血剂的不同组合的效果。Brener 表示：“在未来 2 年内，我们就会有确凿的答案。”

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来源：
1.Jackson LR, Ju C, Zettler M, et al.Outcomes of patients with acute myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention receiving an oral anticoagulant and dual antiplatelet therapy: a comparison of clopidogrel versus prasugrel from the TRANSLATE-ACS study.J Am Coll Cardiol Intv.2015;8:1880-1889.
2.Verheugt FWA.Do not use novel antiplatelet agents in patients on oral anticoagulants after stenting [editorial].J Am Coll Cardiol Intv.2015;8:1890-1892.

披露：

• TRANSLATE-ACS 研究获得 Daiichi-Sankyo 和 Lilly USA 的赞助。
• Jackson 和 Dr. Brener 自述与该研究无相关利益冲突。
• Verheugt 自述获得 AstraZeneca、Bayer Healthcare、Boehringer Ingelheim、Bristol-Myers Squibb/Pfizer、Daiichi-Sankyo 和 Eli Lilly 的咨询或演讲酬金。

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