肾脏去神经支配试验在很大程度上会受到意外偏倚的影响

一项针对肾脏去神经支配试验的新分析证实了该领域许多专家常年来的质疑：盲法和假对照设计的试验报告的血压降低幅度显著小于其他试验。因此，一位研究人员认为，进行揭盲研究无法提供有用的信息，仅仅是浪费宝贵的资源而已。

SYMPLICITY HTN-3 的失败对该领域的研究造成了重挫，而本次结果该领域未来的试验设计有重要意义。

英国伦敦帝国学院的 Darrel Francis, MD 在电子邮件中告诉 TCTMD：“可怕的现实是，仅仅增加一个随机对照组而不采用盲法几乎等于无用功。这是因为这些试验的大部分偏倚都来自患者服药依从性的变化或者医生以带有偏倚的方式进行测量。在采用随机设计但不采用盲法的临床试验中，这种现象一直存在。”

他继续表示，揭盲数据不能全盘接受，因为在肾脏去神经支配试验中“这些数据可能错得离谱。为了省钱而进行非盲试验的做法已经导致研究资源产生了巨大的浪费。”

基于导管的肾脏去神经支配的初步研究表明，大幅降低血压（多达 59 毫米汞柱）是可能，而这导致许多制造商在双盲随机试验完成之前就开始研发各种装置。但是，SYMPLICITY HTN-3 未能显示肾脏去神经支配治疗优于假手术后，这给制造商泼了一盆冷水，使其重新考虑他们的做法。

因为目前已有大量的肾脏去神经支配研究，因此可以借此探索研究设计和血压结果之间的联系。Francis 和同事对影响肾脏去神经支配研究结果的 3 种主要偏倚进行了量化。偏倚的类型有：

• 回归均值：这是由于新型高血压治疗研究选择患者的趋势所造成的，这些患者的血压值在入组时高于个人的长期平均水平。引入对照组可以防止这种类型的偏倚。
• 非对称数据处理：这是由于医生在初次测量发现没有变化后，认为治疗干预肯定有效，因此重新测量血压所导致的。将医生对研究分组致盲或者从数据采集中排除医生的参与都可以防止此类偏倚。
• 混杂因素或非去神经支配的效果：这是在药物依从性上升或者安慰剂效应等手术以外的因素导致血压真实下降时产生的。

这项分析发表在 2016 年 1 月的《循环：心血管质量和结果》杂志上，共包括至少入组了 5 名患者的 148 项研究：其中有 140 为非随机设计，6 项为随机但开放标记，还有 2 项为随机双盲设计。

研究人员发现，试验设计与报告的效果幅度相关 (P < .001)。

非随机和随机开放标签研究中，办公室收缩压下降幅度分别为 23.6 和 29.1 毫米汞柱。非盲研究中动态血压的降低幅度较小（11.2 毫米汞柱）。

双盲试验中，去神经支配后收缩压并无显著降低。

考虑偏倚的影响时，回归均值偏倚对血压降低幅度并无影响 (P = .71)。然而，非对称数据处理则会导致报道的血压降低幅度多出 10.8 毫米汞柱，而混杂因素或非去神经支配效果则会导致报道的降低幅度多出 8.3 毫米汞柱（P 均 < .0001）。

作者写道：“这些数据表明，即使采用额外的措施，实行盲法对于可靠量化干预效果而言仍可能是必不可少的。这个原则可能适用于所有的高血压治疗设备。”

英国伦敦帝国学院的研究负责人 James Howard, MA 在电子邮件中告诉 TCTMD：“肾脏去神经支配效果偏倚的真正价值在于让我们这一代心脏病专家意识到，即使由诚实的医生进行客观测量，仍然可能引入巨大的偏倚。这是制药界的老教训，而我们在设备领域又重新体会了一把：一个人的诚挚信念并不能防止广泛偏倚和不具代表性的结果的产生。”

高血压仍需非药物治疗

纽约长老会医院/哥伦比亚大学医学中心（纽约州纽约市）的 Ajay J. Kirtane, MD, SM 在该研究的评论中称：“虽然从个别偏倚的量化中得出的有些特定结论可能存在局限性（诚如作者所述），但对动态血压测量和盲法研究设计/终点评估的强调是非常重要的学习点。”

他在电子邮件中告诉 TCTMD：“这一结果让目前正在进行中的几项重要的高血压设备治疗试验的设计增添了可信度。”

他指出，药物并不是治疗所有高血压患者的最佳方式。

Kirtane 表示：“虽然医疗专业人员非常善于开药，但如果询问患者他们的感受（以及他们是否会考虑每日服药以外的其他治疗方案），他们肯定会支持其他治疗。在考虑设备治疗高血压的前景时也必须强调这一点。”

---

来源：
Howard JP, Shun-Shin MJ, Hartley A, et al.Quantifying the 3 biases that lead to unintentional overestimation of the blood pressure-lowering effect of renal denervation.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2016;Epub ahead of print.

披露：

• Francis 自述担任 Medtronic 的顾问。
• Kirtane 自述从 Abbott Vascular、Abiomed、Boston Scientific、Eli Lilly、Medtronic、St. Jude Medical 和 Vascular Dynamics 处收取机构研究经费。
• Howard 自述与本研究无相关利益冲突。

相关报道：

• Renal Denervation Fails to Meet Efficacy Endpoints Compared with Placebo Procedure
• Renal Denervation 2.0:Laying Out the Road to Recovery from Symplicity HTN-3
• Experts Debate Future of Renal Denervation Therapy