首个 NOAC 逆转剂 Idarucizumab 获批；不太可能耽误介入治疗

介入心脏病学家称，逆转剂 idarucizumab 于近期获批，受到了需要快速转化达比加群抗凝效果的临床医生的欢迎，但他们称自己不太可能经常使用此药物。尽管如此，它标志着研究在解决对新型口服抗凝血剂 (NOACs) 逆转剂需求的担忧方面取得了进展。

FDA 在 2015 年 10 月 16 日加快了 idarucizumab (Praxbind) 的批准进度，该药物是一种结合了达比加群（Pradaxa；均为 Boehringer Ingelheim 产品）的人源化单克隆抗体片段，用于需要紧急手术或其他急救手术的患者或是发生危及生命或无法控制的出血的患者。

尽管达比加群在 5 年前获得批准，但一直缺少针对它和利伐沙班 (Xarelto; Janssen)、阿哌沙班 (Eliquis; Bristol-Myers Squibb) 及依度沙班 (Savaysa; Daiichi Sankyo) 等其他最近才上市的 NOAC 的逆转剂。Idarucizumab 是此类型药物中首个获批的，其他品种的药剂仍在开发过程中。

杜克大学医学中心（北卡罗来纳州达勒姆）的 Sunil V. Rao, MD 在电子邮件中向 TCTMD 表示：“正在接受 NOAC 治疗的患者可能会行有创手术，甚至可能有创伤，因此逆转剂使一些医疗机构在手术室或急诊科处理此类患者时稍感安心。”

Idarucizumab 的安全性和有效性已在 3 项试验中获得确认，这些试验包括了 283 例接受达比加群治疗的健康志愿者。该逆转剂可令达比加群的血浆浓度立即下降，并维持至少 24 小时。报告的最常见不良反应是头痛。

正在进行的单队列病例序列试验 REVERSE-AD 仍在继续评估 idarucizumab，该试验包括了患有不受控制或危及生命的出血或是需要紧急手术或其他有创手术且无法推迟至少 8 个小时的接受达比加群治疗的患者。今年早些时候发表的一项中期分析表明，头 4 个小时的最大抗凝逆转度中位值为 100％，有 88% 到 98% 的患者达到完全逆转。药物在给药后数分钟内即见效。报告最多的不良反应有低钾血症、谵妄、便秘、发热和肺炎。

药物标签上注明：由于 idarucizumab 是经由 FDA 加速审批方案审核，因此“是否继续批准该适应症可能要视 [REVERSE-AD] 的结果而定”。

预计在导管室的用处不大

大学医院医学案例中心（俄亥俄州克里夫兰市）的 Daniel I. Simon, MD 在接受电话采访时告诉 TCTMD，是否可以获取 idarucizumab 这样的逆转剂对于有创伤或危及生命出血的患者而言非常重要。他说道，使用该药物的最常见情形是达比加群治疗的房颤患者跌倒并因此发生硬膜下血肿及颅内出血。

他指出，可以给予使用华法林的患者维生素 K 和新鲜冰冻血浆，以逆转抗凝作用，但是一大难题是缺乏针对达比加群和其他 NOAC 的有效逆转剂。

不过，Dr. Simon 预测认为，具体针对介入心脏病学家而言，idarucizumab 不会产生很大影响，他指出，50％ 到 60％ 的患者接受了择期治疗，从而可以实现在手术前的 3 到 5 天中止口服抗凝。

他说道，ACS 患者接受某种 NOAC 治疗并且这些病例中的大部分涉及 NSTEMI 或不稳定型心绞痛的情况很罕见，他还补充道，即使这些患者翌日要接受导管术，但由于大部分抗凝剂效果已失效，因此无需进行逆转。

他说道，在极少数情况下如果存在接受达比加群治疗的 STEMI 患者，那么常规方案不会因此发生变化，患者将被直接送进导管室接受治疗，他还指出，idarucizumab 可能会花费数千美元。他继续说道：“如果我们接收了使用华法林完全抗凝的患者，处理方法也完全相同。我们直接进入导管室实施手术即可。条件允许的话，我们选择桡动脉入路。如果不行的话，就选择股动脉入路，并 [使用封堵装置]。我们为手术采用 Angiomax 或肝素进行抗凝。但是，我们不会选择逆转抗凝。”

Dr. Rao 表示赞同，并同时强调了桡动脉入路的作用和成本问题。不过，他补充道：“在罕见情况下如果发生冠状动脉穿孔这种重大并发症，那么使用这种药物极为重要。”

Dr. Simon 说道，考虑到逆转的风险、收益和成本，除了罕见并发症之外，介入手术中对此种逆转剂的需求并没有那么大。他表示：“绝大部分病例中不会考虑采用它。”

临床意义尚不明确

不论介入心脏病学家对于治疗或规避出血并发症多有信心，达比加群治疗人群发生重大、危及生命出血仍是事实。因此，北卡罗来纳州医学院（北卡罗来纳州教堂山）的血液学家 Stephan Moll, MD 在接受电话采访时对 TCTMD 表示，非常需要像 idarucizumab 这样的逆转剂。

他指出，尚未确定 idarucizumab 的使用是否实际改善了临床结果。他提示道，REVERSE-AD 应当包括对照组，以提供有关临床结局的更有意义的信息。

Dr. Moll 说道，尽管如此，逆转剂特别对于治疗颅内出血以及腹膜后间隙或重要器官及腹腔内出血或者因创伤出血会起到重要作用。

他说道，今后重要的是确保医院随时可以逆转任何抗凝效果，且不会造成不必要的延误。他表示：“美国的每个急诊室都需要落实正规的抗凝逆转方案。”

披露：

• Dr.Moll、Dr. Rao 和 Dr. Simon 自述与该研究无相关利益冲突。

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