STEMI 患者 CTO PCI 前沿：EXPLORE 带来更多问题

在去年的经导管心血管治疗研讨会上展示了一个星期之内慢性完全闭塞 (CTO) 的可行性和额外 PCI 后直接 PCI 的安全性。

不过，尽管结果还显示 LV 功能和尺寸没有起色，但对手术一直没有“缺乏热情”，没有参与这项研究的凯文 J. 克罗齐博士（布里格姆妇女医院，波士顿）告诉 TCTMD。“我还跟任何人说过我不会做 CTO PCI，尽管它没有实质帮助，但我认为人们应当认识到一个事实，就是 CTO PCI 摆脱心绞痛和缺血性的胸部不适的效果非常好。”

在本周发表于《美国心脏病学会杂志》的 EXPLORE 试验随机分组了加拿大和欧洲的多个中心 304 例 STEMI 患者接受 CTO PCI 或不干预 CTO 7 天内直接 PCI。虽然第二个手术成功率为干预组 77%（核心实验室评审 73%），但左室射血分数和左室舒张末期容积和 MRI 研究组间 4 个月并无不同。此外，MACE 总体上没有差异。

在亚组分析中，主要作者何塞利克斯，MD（阿姆斯特丹大学，荷兰）和他的同事发现 CTO 位置的相互作用，使得患者在 LAD 的 CTO 似乎改善了射血分数 (P = 0.02)。

一些抱怨

“乍一看，这项研究结果似乎令人失望，”Emmanouil Brilakis博士（明尼阿波利斯心脏研究所，MN）、Shuaib Abdullah, MD（VA 北德州医疗保健系统，达拉斯）和苏巴班纳吉博士（得克萨斯大学西南医学院，达拉斯）在一篇评论中写道。

但是，他们勾勒出的几个注意事项，可能会影响医生的探索认识。他们不仅注意到 CTO PCI 的成功率“相对较低”，但也表明“CTO PCI 组取得血运重建的完整性不明确，可能仍然是比较低的。”

克罗齐同意这两点，并指出高容量的中心通常 CTO PCI 成功率接近 90%。

此外，“4个月可能不够长，没法实现心肌恢复，”Brilakis 和同事写道，也考虑 <75% 的透壁效果也具有生存率方面的改善。

具体来说，克罗齐说：“不可能性有太多患者从其特殊的动脉先天受益。不过，如果 CTO 能分层的话，可能是一件有益的事。”

评论还研究了基线缺乏室壁运动的评估和随访，以及研究的低效力和无支架通畅的验证。最后，尽管这项研究的目的只是探讨 STEMI 患者，但代表的是“目前正在进行 CTO PCI 的少数患者可能是稳定型心绞痛患者或患者的非 ST 段抬高急性冠脉综合征的不同，”Brilakis 和他的同事称。

在有更多的数据来源之前，专家呼吁“合理使用”

克罗齐说，EXPLORE 的“主要价值”在于虽然有可能 STEMI患者 “住院 CTO PCI 对非 LAD CTO 价值不大，但如果你唯一的目标就是提高他们的 EF...这项研究绝不应减少治疗 CTO 患者 PCI 慢性稳定型心绞痛的应用，如果目标是减少他们的缺血症状。”

正在进行的 DECISION-CTO 和 EURO-CTO 研究，以及 SHINE CTO 假对照研究将给予这个问题更清晰的解答，但最早还得等到 2018 年。

在此期间，“很多患者现在需要治疗，不能等待，”他们写道。“为这样的患者做的临床决策应该最好在可用数据的基础上作出。这种情况对 CTO PCI 也不例外。”

编辑们的结论是 CTO PCI “不是万能的”，但“这是我们的医疗设备当中实现冠状动脉血运重建的重要工具。明智地使用这个和其他工具，如非 CTO PCI 和冠脉搭桥手术和方针指导药物治疗，有可能会改善患者的冠状动脉疾病的预后。”

来源：

• Henriques JPS, Hoebers LP, Råmunddal T, et al.Percutaneous intervention for concurrent chronic total occlusions: the EXPLORE trial.J Am Coll Cardiol.2016;68:1622-1632.
• Brilakis ES, Abdulla SM, Banerjee S. Who should undergo chronic total occlusion percutaneous coronary intervention?The EXPLORation continues.J Am Coll Cardiol.2016;15:1633-1636.

披露：

• EXPLORE 由雅培血管国际提供研究资助。
• 恩里克自述在研究进行期间收到来自雅培血管补助，并已收到 BBraun、Abiomed 和百多力的赠款。
• Brilakis 自述获得 Abbott Vascular、Asahi、Cardinal Health、Elsevier、GE Healthcare 和 St Jude Medical 提供的咨询费/演讲报酬；获得 Infraredx 和 Boston Scientific 提供的研究支持；此外，他的配偶为 Medtronic 的雇员。
• Abdullah 自述与本研究无相关利益冲突。
• 班纳吉自述接受来自基列和 Medicines 公司的研究经费；接收来自波士顿科学公司和默克机构的研究经费；收到 Covidien 公司和美敦力公司的顾问和演讲者酬金；持有 MDCARE 全球所有权（配偶）；具有 HygeiaTel 知识产权；及其配偶已收到来自波士顿科学的教育资助。
• 克罗齐自述获得雅培的研究经费和代言费。

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