太多主角：不同指南 CVD 风险评估存在混淆和不一致
一个新的审查确定 20 多个临床指南在心血管风险评估方面的差异相当大，特别是在最佳筛查策略和开始治疗的阈值方面。
总体而言，美国和加拿大心血管风险评估指南对于理想的目标人群并没有达成共识，还有血脂异常和高血压方面也有差异，欧盟、英国和澳洲指南倾向于更年轻患者的筛查。
高级研究员 Myriam Hunink，MD（Erasmus 医学中心，鹿特丹，荷兰）称最终的结果给执业医师造成了“混乱”。这就是说，不同的临床指南针对的是不同国家、不同的医疗系统，所以建议不符在一定层面上是讲有意义的。“从某种程度上说，这是合乎逻辑和解释的，”她告诉 TCTMD。“但另一方面，它又导致了问题，因为这一切都基于相同的证据基础。那么，为什么会导致不同的建议呢 ？”
例如，美国国立健康与保健卓越（NICE）、全国血管疾病预防联盟、欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学学会/美国心脏协会（ACC/AHA），以及疾病控制和预防中心（CDC）在总的心血管疾病风险评估方面的五套指南对启动他汀类药物都有不同的阈值。
ACC/AHA 临床指南推荐对没有心血管疾病或糖尿病证据但低密度脂蛋白胆固醇处于 70 和 189 毫克/分升之间水平和 10 年动脉粥样硬化心血管疾病的风险 ≥7.5% 的个体开始他汀类药物。相比之下，ESC 和 NICE 则建议患者 10 年心血管疾病的风险≥10% 时开始治疗，而 CDC 建议 10 年风险超过 20% 时开始治疗。
没有参与这项研究的 Sekar Kathiresan，MD（马萨诸塞州总医院，波士顿，马萨诸塞州）告诉 TCTMD，他对不同的建议并不感到特别惊讶，并指出各个机构都有不同的选区和重点。
在某种程度上，不同重点不同组织的各种临床指南创建了一个“人工异构性，”他说。即使有类似的重点和选区，Kathiresan 相信总会有一定程度的变异，但在大多数情况下心血管风险评估和治疗总有“一般”的共识。
在美国，对于心血管风险评估的主要临床指南是 ACC/AHA 的建议，他指出，而在欧洲则是 ESC。
“我认为有很多的指南内容都有所不同，”Kathiresan 说。“这意味着什么？是期望应该只有一个指南，还是说所有指南都说完全一样的东西？我不认为如此。有某些合法的问题，如评估风险和应该使用什么阈值来分配治疗的最佳方法可能有所不同。这些都是重要的问题，但我认为那些东西存在普遍共识。在比例方面当然存在一定的差异，但大家普遍认同的一套风险因素、风险评估，还有普遍认同的他汀类药物和阿司匹林的使用阈值这些都是一致的。”
这项研究结果于 20156年 9 月 13 日先行发表于《美国内科学年鉴》在线版。
执业医师的混淆
在他们的指南的综述中，Hunink 及其同事指出，关于何时开始降压药物建议在不同的指南中有所不同，对血压阈值没有共识，以及临床指南之间没有在筛查试验应使用的亚临床动脉粥样硬化检测方面达成一致。ESC 和 ACC/AHA 建议使用冠状动脉钙（CAC）得分和颈动脉超声用于检测动脉粥样硬化，但应根据个人来选择。澳大利亚国立血管疾病预防联盟则建议初级风险评估左心室肥厚群体。
Hunink 注意到建议的差异能导致不同地区和国家的护理不平等。即使在同一个国家，不同的监管机构往往使不同的建议。例如，在 2013 年临床内分泌学家（AACE）中美国协会公开拒绝了 ACC/AHA 胆固醇指南，认为该 ACC/AHA 的建议并不符合筛查和管理宗旨。具体来说，他们不同意去除 LDL 目标的想法，也不同意单靠他汀类药物足够应付患者的全部风险。
Hunink 对 TCTMD 说，研究人员不确定为什么临床指南要求分析包括总的心血管风险评估，五项指南当中两项指南重点筛查血脂异常，七项指南筛查糖尿病，三项指南筛查高血压，不同居然到这样的程度。归根究底是，研究人员和专家对数据的解读都略有不同，并达成不同的结论，她说。
“所有的指南似乎都同意应该筛查心血管风险，但分歧更多在于选择什么策略、风险评分，如 EuroSCORE 评分时、ACC/AHA 风险计算器，或区域 Framingham 风险评分，“Hunink说。“也有对目标人群的分歧，以及开始筛查的年龄和治疗的阈值。”
Steven Nissen，MD（克利夫兰诊所，俄亥俄州）没有参与分析，但同意研究者的结论，称该研究提出了一个很重要的一点，即世界各地的医生可以查看相同的证据但却做出了非常不同的结论。“这对医生来讲很困惑，对患者更是一个巨大的问题，”他告诉 TCTMD。“它确实表明，我们在指南统一方面有很长的路要走。”
本次研究和不同指南建议以及专家意见在很大程度上都有分歧，他补充说。
Nissen 承认美国指南，特别是胆固醇的治疗建议至关重要，而这项研究突出表明，许多其他组织，如 ESC 等并没有与最近的 ACC/AHA 指南达成一致。他指出，2013 年决定放弃血脂指标时其他组织并没有跟进，它强调了需要“共同为这些类型的指南实现更好的全球进程。”
在整顿指南的写作过程中，Nissen 认为，一个开放的评论期将允许其他医生和研究人员有机会发表提出他们的意见。例如，当美国预防服务工作组（USPSTF）正在起草建议时，包括那些在使用他汀类药物治疗的过程中，并没有征求公众意见的机会。这种透明度有助于限制来自不同组织的一些不符意见。“我认为这将有很大的帮助，因为会有对话，”Nissen 说。
关于达成协议的方面，Hunink 和同事发现多个配套指南在心血管疾病风险评估方面有共识，即选择性筛查应根据患者的特点来进行。该指南建议整合年龄、性别、吸烟、血压、血脂水平进入风险预测模型，但对要使用的风险预测模型没有达成共识。在使用新型生物标志物，如 C-反应蛋白（CRP）和载脂蛋白方面，也达成了应加以限制的共识。筛查间隔应在 2 至 6 年之间，医生普遍认为应该在使用药物治疗之余纠正所有患者生活方式的因素。
服用阿司匹林的共识：不得用于一级预防
总心血管风险评估的五个临床指南中 ESC 和全国脑血管病防治联盟不推荐阿司匹林一级预防的，而 CDC 指南则认为阿司匹林可能对 65 岁以上女性有效。NICE 和 ACC/AHA 没有提及一级预防使用阿司匹林，而糖耐量水平的几个治疗指南则建议对有心血管危险因素的高危患者加用阿司匹林。
“最起码，医生应该意识到指南之间的差异，真正了解自己的特别环境中最适合自己的建议，”Hunink 说。“他们真的应该试试，看看这些指南都在谈论什么患者人群和推荐什么测试，看看他们在工作中的最适合的方案。”
多重指南和建议为医生提供了一定程度的灵活性，她补充指出，如果对于特定患者的建议并不适用，医生并不需要感到困惑的。他们可以考虑指南的许多建议，寻找不同的文章来更好地适应治疗，如果需要的话。
来源：
- Khanji MY, Bicalho VV, van Waardhuizen CN, et al.Cardiovascular risk assessment: a systematic review of guidelines.Ann Intern Med.2016;Epub ahead of print.
披露：
- Hunink 自述获得剑桥大学出版社的版权费、欧洲放射学学会的赠款及非经济支持，以及欧洲生物医学成像研究所的非经济支持。
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Michael O’Riordan is the Managing Editor for TCTMD. He completed his undergraduate degrees at Queen’s University in Kingston, ON, and…
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