TAVR 可用于治疗二尖瓣主动脉瓣狭窄，但与永久性起搏器植入率更高相关联

一项新的研究表明，在患有二尖瓣主动脉瓣狭窄的患者中，经导管主动脉瓣置换术的 30 天死亡率和脑血管事件率均得到“改善”，无论二尖瓣瓣叶形态如何，不过有四分之一的患者需要在术后植入永久性起搏器。

不论患者接受的是自膨式 CoreValve (Medtronic) 还是球囊扩张式 Sapien、Sapien XT 和 Sapien 3 (Edwards Lifesciences) 装置，30 天时永久性起搏器植入率均相似。

Hasan Jilaihawi, MD（雪松-西奈心脏研究所，加利福尼亚州洛杉矶）及其同事在 2016 年6 月 29日的《美国心脏病学会杂志—心血管造影》在线版上发表的论文中写道：“TAVR 用于治疗 [二尖瓣主动脉瓣] 狭窄似乎不仅具有可行性，而且治疗结果显示并发症率有所改善，不过主要是轻度瓣周漏（特别是在没有基线造影 CT 扫描的情况下）和永久性起搏器（不论装置设计和瓣叶形态如何）植入率有所上升。” 

研究人员称，总体而言，有 18.1% 的患者发展至中度或重度瓣周主动脉瓣关闭不全，不过在接受过术前 CT 的患者中该比例仅为 11.5%。他们补充道，以 CT 为引导的评估应当作为“手术规划的组成部分”，并且若考虑二尖瓣主动脉瓣表型的异质性，它就显得尤为重要。

对于本研究的作者之一的 Azeem Latib, MD（圣拉斐尔科学研究所，意大利米兰）而言，成像研究和形态学分类标准“有助于我们了解二尖瓣的装置解剖结构相互影响，特别是随着 TAVR 逐渐用于更为年轻以及风险更低的患者身上，在这些患者中二尖瓣主动脉瓣狭窄的发生将更为普遍。”

在一篇评论中，Jeffrey Popma, MD 和 Ronnie Ramadan, MD（贝斯以色列女执事医疗中心，马萨诸塞州波士顿）写道，二尖瓣主动脉瓣疾病属于普通人群中最常见的先天性心脏异常，表现为瓣叶逐步钙化、活动减少，最终发展成为主动脉瓣狭窄。他们补充道，手术是二尖瓣主动脉瓣狭窄的首选治疗方案，但对于那些不适合外科瓣膜置换术的患者而言，TAVR 可作为替代方案。

然而，Popma 和 Ramadan 解释称，与三尖瓣退行性主动脉瓣狭窄患者相比，二尖瓣主动脉瓣患者接受 TAVR 治疗与残留主动脉返流率、早期死亡率以及要求再次植入瓣膜的几率升高相关联。 

Latib 对 TCTMD 表示，对于使用 TAVR 治疗二尖瓣主动脉瓣狭窄存在一些质疑。例如，椭圆形环可能会损害瓣膜的定位和密封，而瓣叶的不对称和重度钙化可能会妨碍瓣膜的扩张和血流动力学。另外关于长期耐用性也存在质疑，特别是当瓣膜处于未扩张状态，或是被置于椭圆形环内时。此外，主动脉疾病的存在也使瓣膜成形术、后扩张或球囊扩张式瓣膜植入期间夹层或破裂风险升高。融合接合—相邻瓣叶的接合处—在瓣膜成形术过程中也有损坏的可能性，并且这会导致严重的主动脉瓣关闭不全。

Latib 在邮件中解释道：“二尖瓣主动脉瓣狭窄是所有关键性 TAVR 研究的排除标准，即便许多机构常规使用 TAVR 治疗高危和极高危二尖瓣主动脉瓣狭窄，但它仍然是一个标签外适应症。”他补充道，医生们仍然不清楚对这些患者而言什么才是最佳的经皮疗法。“相比三尖瓣主动脉瓣，我们的尺寸算法有所区别，而我们并不知道某种瓣膜是否会更适用于这种类型的解剖结构。” 

对二尖瓣进行分类

在本研究中，研究人员评估了 TAVR 治疗分布在 14 家临床机构的 130 例二尖瓣主动脉瓣狭窄患者的临床结局。在这些患者中，有 91 例接受了造影 CT，并且经 CT 实验室将其二尖瓣主动脉瓣解剖形态进行分类。其余的患者则经由经胸或经食管超声心动图对其解剖形态进行分类。

对于这种新型的分类系统，二尖瓣的识别标准为接合数量（两个或三个）。在具有两个接合的患者中，基于接合缝的有无对患者进一步识别（两个相邻尖点的融合）。研究人员解释称，三接合、带缝的两接合以及无缝的两接合这三个描述性亚型作为对 TAVR 相关的二尖瓣主动脉瓣疾病的简化表征而被创造出来。例如，接合缝可能会钙化并影响装置扩张以及在环上的附着。

总人群中 30 天时死亡率为 3.8%，自膨式和球囊扩张式 TAVR 装置之间在这方面无显著差异。类似地，30 天时脑血管事件率为 3.2%，接受 CoreValve 和接受 Sapien 治疗的患者的事件发生率也无差异。当研究人员按照瓣叶形态将二尖瓣主动脉瓣患者进行分层时，他们并未观察到其中两接合处和三接合处的患者之间在手术和 30 天时结局方面有任何显著差异，也未观察到两接合患者中带和不带缝的患者之间在 30 天时事件率方面有任何区别（两接合无缝组中有两例手术死亡，无缝亚组中则没有；P = 0.047）。

Latib 告诉 TCTMD，本研究的样本量有限，形态差异似乎没有影响到球囊扩张式和自膨式瓣膜的临床结局。不过，他仍希望通过更大规模的研究来检验该研究结果。对他而言，本研究的确表明，医生们在使用 TAVR 治疗二尖瓣方面有所进步，表现为相比以往报告的结果，这些手术的瓣周漏率有所降低。本研究还强调了用于 TAVR 假体选择和尺寸的术前 CT 规划的重要性。

他承认使用 CoreValve 和 Sapien 瓣膜治疗的患者的永久性起搏器植入率为高水平 (26.9% vs 25.5%; P = 0.83)。他表示，研究人员通常预期的球囊扩张式瓣膜的起搏器植入率要比本研究中观察的结果低得多。Latib 称，他们希望目前市面上的新型第二代瓣膜可能更适合用于治疗二尖瓣主动脉瓣。  

评论者补充道，本研究很重要，因为它持续探讨了对二尖瓣主动脉瓣疾病患者而言最佳的分类方法。Popma 和 Ramadan 写道：“随着 [经导管心脏瓣膜] 技术不断飞速进步，以及未来逐渐用于较低危患者的趋势，创造出能够预测 TAVR 结局以及提高病例规划的形态学分类系统将变得至关重要。” 

来源：

• Jilaihawi H, Chen M, Webb J, et al.A bicuspid aortic valve imaging classification for the TAVR era.J Am Coll Cardiol Intv.2016;Epub ahead of print.
• Popma JJ, Ramadan R. CT imaging of bicuspid aortic valve disease for TAVR.J Am Coll Cardiol Intv.2016;Epub ahead of print.

披露：

• Jilaihawi 自述为 Edwards Lifesciences、St. Jude Medical 和 Venus Medtech 提供咨询服务。
• Popma 自述获得 Medtronic、Boston Scientific、Direct Flow Medical 和 Abbott Vascular 的机构资助。他自述分别获得 Boston Scientific 和 Direct Flow Medical 提供的咨询委员会费和咨询费。

相关报道：

• More Than 1 in 10 Patients in US TAVR Registry Treated Off-Label
• TAVR Achieves Positive Short-Term Outcomes in Bicuspid Valves