TAVR 后持续低流量主动脉瓣狭窄与较高的 1 年死亡率相关

一项新研究显示，接受经导管主动脉瓣置换的低流量主动脉瓣狭窄患者有三分之一在 6 个月时未能恢复正常流量，这些患者的结局显著差于术后流量中等或者正常者。

对仅限于 PARTNER 研究中基线时低流量主动脉瓣狭窄的 TAVR 治疗患者进行分析后，出院时左心室搏出量指数 (LVSVI) 严重降低的患者 1 年死亡风险显著高于术后流量属于中低等或正常的患者。在多变量风险模型中，TAVR 后持续严重低流量的患者死亡率比中到正常流量患者高出 61%。   

“我们多年来了解到，主动脉瓣狭窄有几种不同的类型，”该研究的主要研究者之一 Howard Herrmann, MD（宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院，费城），告诉 TCTMD。“大多数主动脉瓣狭窄患者都因瓣膜阻塞而有较高的跨瓣压差，左室功能正常，而且即使阻塞了瓣膜的流量也是正常的。这就是经典的主动脉瓣狭窄患者人群。不过，我们知道还有低流量的患者，每搏输出量非常低，这可能是不同的原因造成的。”

严重主动脉瓣狭窄通常定义为有症状患者主动脉瓣面积 (AVA) < 1.0 cm² 和平均跨瓣压差 ≥ 40 mmHg。低流量主动脉瓣狭窄的患者常有射血分数降低 (<50%) 和/或低跨瓣压差。Herrmann 表示，低流量主动脉瓣狭窄患者可能因共患的心肌病或左室收缩功能障碍导致流量降低。射血分数正常而 LVSVI 下降的患者通常被称为奇异性低流量主动脉瓣狭窄患者。

这项研究的第一作者为 Venkatesh Anjan, MD（校宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院），研究结果于 2016 年 6 月 15 日先行发表于《美国医学会杂志—心脏病学》在线版。

确定跨瓣压差正常的主动脉瓣狭窄患者

Herrmann 对 TCTMD 指出，之前已经证明低流量是 TAVR 患者临床结局的强力预测因素。例如，在发表于 2013 年《循环》杂志的文章中，他和其他研究人员表明低流量主动脉瓣狭窄的患者 TAVR 和外科主动脉瓣置换后死亡风险比流量正常的患者高 50%。总体而言，Herrmann 表示 TAVR 前搏出量指数（识别低流量）是比射血分数和跨瓣压差更好的预后指标，但很难用超声心动图测量，而且医生也不经常使用。 

在 PARTNER 最新的包括随机试验和连续登记表的高危患者（队列 A）和不适宜手术患者（队列 B）的事后分析中，研究人员分析了 984 例接受 TAVR 的低流量（定义为LVSVI ≤ 35 mL/m²）患者，并根据其出院 LVSVI 将其分为三组。

手术前，平均 LVSVI 为 27.6 mL/m²。TAVR 后，患者被分为严重低流量、中低流量和正常流量。这三组出院平均 LVSVI 分别为 23.1、31.7 和 43.1 mL/m²。

大约有三分之一低流量主动脉瓣狭窄患者 TAVR 后仍不见好转。出院时 LVSVI 严重降低的患者在 6 个月和 1 年时仍然持续低流量，而出院时中等流量主动脉瓣狭窄的患者 LVSVI 在 6 个月时已经恢复正常。

总体而言，TAVR 患者的 1 年全因死亡率为 22.1%。出院持续低流量主动脉瓣狭窄的患者 1 年全因死亡率为 26.5%。与此相反，TAVR 后中等流量和正常流量的患者 1 年死亡率分别为 20.1% 和 19.6%。与流量正常的患者相比，持续严重低流量的患者 1 年时死亡风险升高 45%。持续严重低流量患者比其他两组患者加起来死亡风险高超过 60%。   

基线时，424 例患者有典型的低流量主动脉瓣狭窄（射血分数降低且 LVSVI ≤ 35 mL/m²），559 例有奇异性低流量主动脉瓣狭窄。TAVR 后的流量改善总时间两组相似，但典型低流量主动脉瓣狭窄的患者不会因出院 LVSVI 而有死亡率差异。而奇异性低流量主动脉瓣狭窄患者中有 24.7% 的持续严重低流量主动脉瓣狭窄患者在 1 年时死亡。 

Herrmann 对 TCTMD 表示，他希望医生们考虑采用除了跨满压差和射血分数以外也将 LVSVI 和左室流量特征列为重要的预后工具。“我们已经确定手术高危人群，现在我们还发现了 TAVR 后仍保持高风险的患者，”他说。“现在的问题是，我们能做什么来帮助改善这些患者的预后。这不是研究的目的，但它确实表明有我们需要更谨慎地对待这个亚组。”

来源：

• Anjan VY, Herrmann HC, Pibarot P, et al.Evaluation of flow after transcatheter aortic valve replacement in patients with low-flow aortic stenosis.JAMA Cardiol.2016;Epub ahead of print.

披露：

• 爱德华生命科学公司主办了 PARTNER 研究。
• Herrmann 获得爱德华生命科学公司、圣犹达医疗用品、美敦力、波士顿科学公司、雅培血管、戈尔、西门子、Cardiokinetix 和 Mitraspan 的研究经费支持；获得爱德华生命科学公司和西门子的咨询费用和酬金；并持有 Microinterventional 股权。

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